Introduction
La prise en charge des cancers de l’ovaire conjugue deux difficultés qui sont, d’une part leur relative rareté avec quelques 800 cas par an en Belgique selon le Registre Belge du Cancer (1) ; et d’autre part leur mauvais pronostic. La survie à 5 ans des patientes atteintes est de 45% tous stades confondus. Ceci est lié à la difficulté, voire l’impossibilité de dépistage et/ou de diagnostic précoce. La maladie se présente donc le plus fréquemment (80%) aux stades où il existe une carcinomatose péritonéale étendue (FIGO III ou IV). La prise en charge de ces patientes doit combiner une chirurgie de cytoréduction complète associée à une chimiothérapie avec le doublet carboplatine – paclitaxcel (2). Le moment de la chirurgie, première ou d’intervalle, n’influence pas le pronostic (3). Par contre, il a clairement été démontré que la qualité de cette chirurgie est primordiale dans le pronostic des patientes. Seule une chirurgie complète ou maximale avec des résidus macroscopique nuls, appelée chirurgie cc0 apporte un bénéfice (4).
Dans ce contexte, la société Européenne d’Oncologie Gynécologique (ESGO - European Society of Gynaecological Oncology) a présenté lors de son congrès à Nice en 2015 des critères de qualité pour la prise en charge chirurgicale des cancers ovariens aux stades avancés après avoir réalisé une revue de la littérature sur les différents éléments de cette chirurgie modifiant le pronostic des patientes. Ces critères ont été publiés (5).
Il est possible actuellement d’obtenir une accréditation pour les centres qui répondent à ces exigences. Une demande d’accréditation ne peut être sollicitée que si le nombre de patientes prises en charge par le centre est supérieur à 20/an sur les 3 dernières années. En Belgique, jusqu'en 2019, le seul hôpital accrédité par l’ESGO est l’UZ-Leuven. Depuis 2019, les CUSL et l'UNGO le sont également.
En Belgique, le KCE a déjà remis un rapport avec des recommandations sur la prise en charge des cancers féminins. Ils sont un peu différents de ceux de l’ESGO, mettant l’accent sur la rapidité de la prise en charge, et avec un nombre de debulking complet moins important (50%). L’importance du compte rendu opératoire, de la biopsie pré opératoire, etc.… sont très proches de ceux de l’ESGO.
Vu l’absence absolue de référencement et de législation vers une centralisation de la prise en charge de cette pathologie (et ce malgré un rapport de la KCE qui le recommande clairement), la majorité des patientes avec un cancer de l’ovaire en Belgique sont prises en charge dans des centres qui opèrent moins de 5 cas par an et souvent par des chirurgiens ou gynécologues différents. Ceci a un impact négatif en termes de survie sans maladie (DFS) mais surtout de survie globale (OS) (6).
Les recommandations de l’ESGO demandent aussi, comme critère de qualité, que le centre participe à la recherche clinique. En effet, il est clairement montré qu’il existe un bénéfice en terme de DFS et d’OS si les patientes sont prises en charge dans des centres qui peuvent inclure des patients dans des études cliniques (7), ce qui nécessite une certaine infrastructure.
Finalement, la gestion des complications post-opératoires est meilleure dans les centres à plus grand volume. Car, si leur nombre n’est pas moindre, la malchance de décéder d’une complication est diminuée par deux (8).
Afin d’offrir à nos patientes les meilleures chances de guérison et une meilleure prise en charge des éventuelles complications opératoires, une centralisation des chirurgies pour cancer de l’ovaire a été mise en place aux cliniques Saint-Luc avec les hôpitaux partenaires et volontaires.
Naissance de “Ucl Network of Gynaecological Oncology” (UNGO)
Fin 2016, après plusieurs réunions préliminaires, le réseau a officiellement été mis en place, avec décision commune de réaliser la chirurgie des patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire aux Cliniques universitaires Saint-Luc (CUSL), afin de bénéficier du plateau technique optimal (spécialistes en chirurgie viscérale, urologues et intensivistes notamment). Afin d’augmenter l’expertise chirurgicale, il a été demandé aux hôpitaux participants, de désigner leur gynéco-oncologue référent. Celui-ci a été nommé consultant externe aux Cliniques universitaires Saint-Luc (CUSL) afin qu’il puisse prendre en charge ses patientes au sein des CUSL, en collaboration avec un des deux gynéco-oncologue des CUSL : le Pr. Jean-Luc Squifflet ou le Dr. Mathieu Luyckx (cf. organisation pratique infra).
Les Hôpitaux participants sont :
- CHWaPi Tournai – Dr. Mathieu Jouret
- Cliniques Saint-Michel Bruxelles (Groupe Europe) – Dr. Frédéric Grandjean
- Clinique Sainte-Elisabeth Bruxelles (Groupe Europe) – Dr. Marc Waterkeyn
- Cliniques Saint-Jean Bruxelles – Dr. Jean-Paul Van Gossum / Dr. Nathanael Dubois
Depuis 2019, deux nouveaux centres ont rejoint l'UNGO : les clinique Saint-Pierre à Ottignies, Dr. Malvaux et Dr. Lousse et le CHC de Roccourt, Dr. Tock.
Organisation pratique
Lorsqu’une patiente se présente pour une suspicion de néoplasie ovarienne dans l’un des centres du réseau, un contact est immédiatement pris avec l’équipe des CUSL pour discuter du dossier lors d’une concertation multidisciplinaire oncologique (COM) puis définir la meilleure stratégie diagnostique et thérapeutique.
La mise au point initiale est réalisée dans l’hôpital d’origine: l’imagerie préopératoire, la biologie, le contact avec l’oncologue médical et services annexes (psychologue, assistants sociaux, …), les éventuels bilans internistiques nécessaires, la laparoscopie diagnostique et le diagnostic anatomopathologique.
Une fois le bilan initial terminé, et pour autant qu’une chirurgie de cytoréduction soit proposée par l’équipe pluridisciplinaire, la patiente rencontre alors un des deux gynéco-oncologues des CUSL en même temps que l’équipe d’anesthésiologie. Si elle accepte le principe de l’intervention aux CUSL, elle pourra encore être orientée vers une chimiothérapie néo-adjuvante (3 cycles de carboplatine et paclitaxel administrés dans le centre référent si aucun essai clinique n’est approprié, aux CUSL, pour la patiente) si c’est indiqué, auquel cas le gynéco-oncologue référent recontacte l’équipe des CUSL après trois cycles pour rediscuter du dossier.
Ce qui est remarquable au sein de l’UNGO, c’est que l’intervention chirurgicale est réalisée avec le gynéco-oncologue de la patiente et un des deux gynéco-oncologues des CUSL. Vu la longueur de ce type de chirurgie (4-10h) et les très fréquentes difficultés techniques des gestes à réaliser, un travail en binôme est tout à fait indiqué et apporte une plus-value indéniable. Le suivi post-opératoire est assuré par l’équipe des CUSL (service de soins intensifs et service de gynécologie) avec un rapport régulier au gynéco-oncologue référent. Une fois la phase aiguë post-opératoire terminée, la patiente est à nouveau prise en charge dans le centre hospitalier référent pour d’éventuels traitements et le suivi.
Résultats 2017
Rappel critère ESGO et système de score
Pour être accrédité, il faut un score >32 (mais on ne peut soumettre et espérer une accréditation qu’à partir de 20/ans de moyenne sur les 3 dernière années)
Nombre de patientes
- Recommandation ESGO : > 24 patientes/an stade III-IV. > 10/chirurgien
Quarante patientes ont été prises en charge chirurgicalement pour néoplasie ovarienne en 2017 dans le réseau UNGO. Trente-quatre patientes de stade III-IV, ont été prises en charge. À noter que 5 sont des récidives et 1 est une tumeur Borderline de l’ovaire de stade IVb.
Chirurgie première
- Recommandation ESGO : > 50% (et au minimum 12/an)
Nous avons réalisé 54% de chirurgie première dans les stade III-IV, nous avons donc atteint l’objectif fixé par l’ESGO.
Cytoréduction complète (CC0)
- Recommandation ESGO > 65%
Une cytoréduction complète a été obtenue chez 91,4% des patientes, nettement au-dessus de la norme demandée par l’ESGO. Comme décrit dans la littérature, la chimiothérapie néo-adjuvante nous permet d’obtenir des meilleurs taux de cytoréduction complète. La seule patiente CC3 est une patiente réfractaire malgré 6 cycles de chimiothérapie néoadjuvante.
Données opératoires
- Temps opératoire moyen : 275 min (55-520)
- Sugarbaker moyen (Peritoneal Carcinomatosis index) : 11 (0-33)
- Pertes sanguines moyennes : 500 ml
La prise en charge chirurgicale standard comprend une hystérectomie radicale totale + peritonectomie pelvienne, omentectomie sous gastrique, curages pelviens et lombo-aortiques (de moins en moins pratiqué dans les stades avancés suite aux résultats de l’étude «LION» (9).
Complications
- Recommandation ESGO : enregistrement prospectif de toutes les complications
Toutes les patientes sont encodées prospectivement dans une base de données d’enregistrement mais aussi de surveillance des complications et de suivi de survie.
Données post opératoires
- Transfert Unité de soins intensif (USI) : 73%
- Durée moyenne USI : 1,5 jours
- Durée moyenne Hospitalisation : 10,8 jours
- Complications : 24 (64%)
Pas de complications (Dindo-Clavien = 0) (10)
6 (17%) Dindo-Calvien 1
3 (9%) Dindo Clavien 2
2 ( 6%) Dindo Calvien 3
Types de complications retrouvées
- Péritonite Fécale 1
- Septicémie staph doré 1
- Infection urinaire 3
- Anémie transfusée (hors bloc opératoire) 1
- Epanchement pleural symptomatique 1 (ponction)
- Chylorrhée 2
- Lymphorhée 1
Étude clinique
Dans les cancers de l’ovaire, plus de 5 études de phases 3 sont ouvertes actuellement dont 2 projets académiques de recherche fondamentale.
En tant que membre du BGOG (Belgian Gynaecological Oncology Group), les CUSL ont accès à bon nombre d’études en cours.
Conclusions et perspectives
Nous observons le bilan d’une année de centralisation de la chirurgie pour cancer de l’ovaire en suivant les recommandations européennes. En 1 an, nous avons répondu aux exigences demandées pour l’accréditation de l’ESGO. Très justement, l’ESGO requiert une période d’évaluation de 3 ans. Nous avons obtenu cette reconnaissance pour notre centre début 2019 (activité 2016-2017-2018). Au final, cela permet de garantir des soins de qualités à nos patientes et de les améliorer tous les jours, ce qui est le but de ce genre d’effort de centralisation et d’organisation en réseau. Les retours des patientes sont excellents, elles se sentent à la fois bien prises en charge sans perdre le contact avec l’équipe qu’elles avaient choisis initialement. Une centralisation de la chirurgie du cancer de l’ovaire est donc possible. L’ESGO a montré que cela améliore la qualité de la prise en charge de patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire et donc le pronostic de ces patientes.
Affiliations
1. Service de Gynécologie et Andrologie - Institut Roi Albert II - Cliniques universitaires Saint-Luc, Université catholique de Louvain. Bruxelles "UNGO"
2. Service de Gynécologie-Obstétrique -CHWaPi - Tournai
3. Service de Gynécologie-Obstétrique - Cliniques St-Michel - Bruxelles
4. Service de Gynécologie-Obstétrique - Cliniques Ste-Elisabeth - Bruxelles
5. Service de Gynécologie-Obstétrique - Clinique St-Jean - Bruxelles
6. TILS group, Laboratory Prof van der Bruggen - de Duve Institute. Université catholique de Louvain.
7. Service d'Oncologie Médicale - Institut Roi Albert II - Cliniques universitaire Saint-Luc, Université catholique de Louvain. Bruxelles
8. IREC - Institut de recherche Clinique - Université catholique de Louvain.
Correspondance
Dr. Mathieu Luyckx
Université catholique de Louvain
Bruxelles "UNGO"
Cliniques universitaires Saint-Luc
Service de Gynécologie et Andrologie
Institut Roi Albert II
Avenue Hippocrate 10
B-1200 Bruxelles
Références
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