Introduction
L’embolie pulmonaire (EP) est une maladie potentiellement mortelle. L’EP représente environ 3 à 5% des hospitalisations pour arrêt cardiaque (1, 2), et la mortalité par arrêt cardiaque dû à une EP atteint jusqu’à 15% des décès hospitaliers (3). Les directives actuelles recommandent la thrombolyse comme traitement principal pour les patients à haut risque ou les patients atteints d’EP massive (4, 5). Cependant, dans le cadre d’un arrêt cardiaque provoqué par une embolie pulmonaire aiguë avérée ou suspectée, il est suggéré d’administrer un médicament fibrinolytique, malgré que cette option repose sur très peu de preuves provenant d’essais randomisés (1,6-8). Toutes les guidelines publiées récemment admettent que la plupart des contre-indications à la thrombolyse doivent être considérées comme relatives chez les patients atteints d’une EP à haut risque et mettant leur vie en danger (4, 5, 9).
Cas clinique
Nous présentons le cas d’une femme de 74 ans, sans pathologie cardio-pulmonaire connue, éthylo-tabagique. Elle présente une dyspnée progressive depuis 3 jours, raison pour laquelle son médecin généraliste est consulté. Lors de l’examen, elle perd brutalement connaissance, avec une récupération progressive de l’état de conscience une fois la patiente installée en décubitus. L’équipe de Service Mobile d’Urgence et de Réanimation (SMUR) appelée sur place trouve la patiente consciente, se plaignant d’une sensation de faiblesse générale avec des sudations profuses, une polypnée, des extrémités froides et cyanosées, sans douleur thoracique. La pression artérielle (PA) est de 90/60 mm de Hg, la fréquence cardiaque (FC) de 110 / min et la saturation artérielle en oxygène (SpO2) de 90% au masque à haute concentration. L’électrocardiogramme (ECG) montre un bloc de branche droit complet – BBD (Figure 1), dont la préexistence n’a pu être établie, et l’absence de signe ischémique aigu.
Pendant le transport en ambulance, la patiente présente un arrêt cardiaque par passage en AESP. La réanimation cardio-pulmonaire (RCP) est alors initiée par des compressions thoraciques mécaniques (manuelles puis par dispositif automatisé), l’administration d’adrénaline selon l’algorithme de l’European Ressucitation Council (ERC) et une ventilation au masque puis via une intubation endotrachéale. Après 6 minutes de RCP, une fibrillation ventriculaire est induite indiquant une défibrillation par choc électrique externe d’emblée efficace permettant d’obtenir le rétablissement d’une circulation spontanée (Return of Spontaneous Circulation, ROSC). En arrivant à l’hôpital, elle reste cependant hémodynamiquement instable, avec une pression artérielle (PA) systolique de ٨٠ mmHg sous support inotrope. On note cependant la présence d’efforts respiratoires spontanés.
Les analyses de sang effectuées aux urgences ont révélé des D-dimères positifs, des marqueurs cardiaques normaux, une fonction rénale normale, des enzymes hépatiques légèrement élevées et une acidose mixte (Na=144 mmol/l, K=3.9mmol/l, Ca=2.47 mmol/l, acide lactique =9.74 mmol/l, Ph=7.08, Bicarbonate=12). Après l’évaluation initiale, on déplore un nouvel arrêt cardiaque, de nouveau sur une AESP et rendant nécessaire la reprise de la RCP. Nous avons évalué la probabilité clinique d’EP en utilisant le score de Genève révisé. Notre patiente n’a rencontré que les critères d’âge (74 ans) et de fréquence cardiaque (110 / min), déterminant dès lors un score de Genève de 6 (intermédiaire). Par ailleurs, le score sPESI calculé de la patiente était de 3, ce qui indique un risque élevé de mortalité de 30 jours. À ce stade, d'autres investigations étaient nécessaires pour confirmer le diagnostic d’EP. Cependant en raison de l’instabilité hémodynamique de la patiente, les examens paracliniques de confirmation de l’EP n’ont pas pu être effectuées et la décision a été prise d’initier une thrombolyse, une EP massive étant suspectée cliniquement. De l’activateur tissulaire du plasminogène recombinant (r-TPA) alteplase (Actilyse®, 100 mg i.v, bolus) est alors administré. Les compressions thoraciques mécaniques automatisées sont ainsi poursuivies sans interruption et après 60 minutes de RCP, un ROSC est obtenu.
La patiente a été admise en unité de soins intensifs où elle a séjourné pendant deux semaines avant d’être transférée en unité de cardiologie. Au cours de son hospitalisation, plusieurs investigations seront menées afin de déterminer l’étiologie de l’arrêt cardiaque. L’échographie cardiaque n’a pas mis en évidence de dilatation des cavités droites, elle décrit une hypertrophie ventriculaire gauche et une hypokinésie discrète de la paroi postéro-inférieure. Une échographie Doppler des membres inférieurs a été réalisée et n’a pas identifié de thrombose veineuse profonde. L’angiographie coronaire n’a montré aucune lésion significative. Le bloc de branche droit présent sur le premier ECG a disparu après la thrombolyse (Figure 2).
Le bilan de thrombophilie et le bilan paranéoplasique (associant un CT-scan du thorax et de l’abdomen, mammographie et échotomographie des seins, échotomographie thyroïdienne) se sont révélés négatifs. Les antécédents familiaux et personnels en terme de pathologie thrombo-embolique étaient également négatifs. Le seul indicateur de la maladie veineuse concernait des hémorroïdes et une opération des varices (stripping varices). En conclusion, même si une origine définie de l’embolie pulmonaire n’a pu être identifiée chez notre patiente, elle a connu une évolution positive spectaculaire avec une récupération neurologique complète et a pu retourner à son domicile sous traitement anticoagulant par Rivaroxaban (Xarelto ® 15 mg, 2x / jour pendant une semaine, puis 20 mg / jour).
Discussion
Nous présentons ici un cas d’utilisation réussie d’un agent thrombolytique à dose unique (alteplase) chez une patiente, victime d’un arrêt cardiaque sur EP massive suspectée. La thrombolyse a été administrée précocément, avant la confirmation de l’EP, permettant un rétablissement d’une circulation efficace après 60 minutes de RCP et surtout une récupération neurologique complète. Le mécanisme de l'arrêt cardiaque induit par l’EP est basé sur une obstruction pulmonaire massive et la libération de médiateurs vasoconstricteurs, entraînant une instabilité hémodynamique, une insuffisance ventriculaire droite et une hypoxémie. Lorsque le ventricule droit devient insuffisant, la pression de l’oreillette droite augmente et le choc cardiogénique s’installe consécutivement à la diminution importante de la précharge ventriculaire gauche. L’EP aiguë massive entraîne un arrêt cardiaque et est associée à un taux de mortalité important (2). Dans ces cas, les patients nécessitent des thérapies agressives, telles que la thrombolyse systémique, la thérapie pharmaco-mécanique par cathéter, l’embolectomie pulmonaire chirurgicale ou L’ECMO. Pour les patients en arrêt cardiaque et une EP fortement suspecté ou prouvé, l’utilisation de fibrinolytiques systémiques pendant la RCP peut améliorer la survie (1,2). Même si la thrombolyse semble efficace pour l’arrêt cardiaque induit par l’EP, la thrombolyse en cours de RCP est associée à un risque accru de complications hémorragiques mortelles (11). Les saignements, en particulier intracraniens avec issue fatale ou invalidante, représentent le principal danger du traitement thrombolytique. Les contre-indications absolues à la thrombolyse systémique chez les patients présentant une EP aiguë comprennent : un accident hémorragique ou accident vasculaire cérébral (AVC) d’origine inconnue à tout moment, un AVC ischémique au cours des 6 mois précédents, des lésions du système nerveux central ou néoplasmes, un traumatisme majeur récent, un acte chirurgical un traumatisme crânien au cours des 3 semaines précédentes, des saignements gastro-intestinaux au cours du dernier mois, un risque de saignement connu (5). Cependant, les contre-indications absolues à la thrombolyse peuvent devenir relatives chez un patient présentant une EP à haut risque (5). Plusieurs règles de décision clinique (Score de Wells et Score de Genève, PESI) ont été développées pour prédire la probabilité clinique d’EP en fonction des facteurs de risque du patient et des caractéristiques cliniques. Parmi ceux-ci, l’indice de sévérité de l’embolie pulmonaire (pulmonary embolism severity index, PESI) est le score le plus largement validé à ce jour (5). Le score PESI original comprenait 11 variables pondérées différemment et définissait 5 classes de patients. Une version simplifiée appelée sPESI, comprenant seulement 2 classes de patients, a été développée et validée. Elle intègre l’âge, la présence d’une insuffisance cardiaque ou du cancer, et les valeurs de la pression artérielle, pouls et saturation en oxygène. Chez les patients atteints d’EP, le sPESI a été rapporté pour quantifier leur pronostic de 30 jours et sa combinaison avec le dosage de la troponine a fourni des informations pronostiques supplémentaires, en particulier pour l’identification des patients à faible risque (tableau 1, (5)).
Dans l’étude de Kurkciyan et al. les symptômes les plus évocateurs de l’EP étaient la dyspnée soudaine et la syncope (2). Par conséquent, ces symptômes devraient augmenter et renforcer la suspicion clinique d’EP aiguë, en particulier en présence de conditions prédisposantes (2). De plus, il a été démontré que l’instabilité hémodynamique (hypotension/choc circulatoire) est le déterminant le plus important de la morbidité et de la mortalité à court terme associées à l’EP. Dans le cas présenté ici une instabilité hémodynamique a été observée. Par conséquent, ce marqueur clinique permet de stratifier le risque chez les patients avec EP (patient à haut risque, tableau 1 (2, 5)). Bougouin et. al ont décrit l’arrêt cardiaque induit par l’EP dans le registre du centre d’expertise en mort subite basé sur la population de Paris et les banlieues (population de 6.6. Millions). Ils ont montré que l’arrêt cardiaque induit par l’EP peut être suspecté dans les cas de rythme cardiaque non choquable, comme l’asystolie ou l’AESP, en particulier chez les femmes (les deux aspects étant présents dans notre cas) et chez les patients ayant des ATCD de phénomène thrombo-embolique (1). Les patients sans choc ou hypotension ne présentent pas un risque d’une évolution précoce défavorable. Chez ces patients une autre méthode de stratification du risque doit être envisagée après confirmation du diagnostic d’EP, car ces éléments pouvant influencer la stratégie thérapeutique et la durée de l’hospitalisation (tableau 1).
Plusieurs tests de diagnostic standard sont couramment utilisés chez les patients non compromis: D-dimère, électrocardiogramme, biomarqueurs cardiaques, échocardiographie transthoracique, tomodensitométrie spirale et scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion. En fonction des résultats de ces tests et de l’hémodynamique du patient, l’EP peut être classée en différentes catégories de gravité clinique (Tableau 1, (5, 12)). Cependant, ces méthodes présentent des limites, car elles prennent du temps et obligent le patient à être transporté au service de radiologie ou de médecine nucléaire, ce qui est presque impossible dans les situations de réanimation aiguë. De nombreux essais et lignes directrices abordent le problème de la thrombolyse lors d’une EP massive, mais peu de données spécifiques sont disponibles pour supporter les décisions concernant l’agent, la dose, le taux et la fréquence d’administration de thrombolyse lors d’un arrêt cardiaque chez les patients suspects d’EP. Cette option est principalement basé sur le diagnostic clinique difficile de l’arrêt cardiaque lié à l’EP dans les situations d’urgence (13). Cependant, lorsque la thrombolyse est envisagée pendant la RCP, elle doit être administrée le plus tôt possible. Il existe plusieurs régimes thrombolytiques recommandés, un bolus de 50 mg d’altéplase pour l’EP massive par la British Thoracic Society (14), une perfusion de deux heures de 100 mg d’altéplase chez ceux ayant une hémodynamique compromise par l’American Heart Association (4). Les lignes directrices de la Société Européenne de Cardiologie publiées en 2014 recommandent une dose de 100 mg rtPA sur 2 heures ou de 0,6 mg / kg sur 15 minutes (5), bien qu’elles ne soient pas non plus explicites quant à l’approche en cas d’arrêt cardiaque. Dans notre cas, dans le contexte d’un arrêt cardiaque, nous avons estimé qu’une alteplase à dose unique était plus appropriée.
La thrombolyse peut être associée à une réduction de la mortalité ou EP récurrente chez les patients à haut risque qui se présentent avec une instabilité hémodynamique. En l’absence d’hémodynamique instable, les avantages cliniques de la thrombolyse sont restés controversés pendant de nombreuses années. Plus récemment, l’étude PEITHO (Pulmonary Embolism Thrombolysis) a été publiée (15). Il s’agit d’une étude randomisée et en double-aveugle, dans laquelle l’effet de la tenecteplase plus l’héparine a été comparé au placebo et à l’héparine chez des patients normotendus présentant une embolie pulmonaire à risque intermédiaire. Dans cette étude, le traitement fibrinolytique a empêché la décompensation hémodynamique, mais a augmenté le risque d’hémorragie majeure et d’accident vasculaire cérébral (15).
Pour que la thrombolyse soit efficace, un débit cardiaque adéquat est nécessaire, et ceci peut être obtenu dans le cas de l’arrêt cardiaque avec une compression thoracique manuelle vigoureuse. Les compressions thoraciques soutenues et ininterrompues soutiennent la fonction du ventricule droit, car il est proximal au sternum et améliorent probablement le flux cardiaque droit et donc la circulation de l’agent thrombolytique. En utilisant un appareil mécanique de compression thoracique (Lucas-2), comme nous l’avons fait dans le cas présenté ici, l’effet de la fatigue du secouriste sur la qualité des compressions thoraciques est réduit (16).
Conclusion
Notre article renforce les données disponibles suggérant que s’il y a une probabilité clinique élevée d’EP, un traitement thrombolytique peut être initié en cours de RCP et cette approche pourrait améliorer le taux de survie et minimiser les séquelles neurologiques chez ce type de patients. Le clinicien doit réaliser une sélection pragmatique des patients et estimer le rapport bénéfice/risque de la thrombolyse systémique en vue d’optimaliser le traitement de l’arrêt cardiaque induit par l’EP.
Recommandations pratiques
1. Le diagnostic d’EP doit être considéré comme probable chez un patient hémodynamiquement instable avec une probabilité clinique élevée d’EP.
2. Si un arrêt cardiaque survient à l’hôpital ou extrahospitalier et que l’EP massive est fortement suspectée cliniquement, un bolus intraveineux immédiat d’alteplase administré pendant la RCP doit être tenté.
Affiliations
* CHC Liege, Service des Urgences, B-4000 Liège
** Medical University of Vienna, Department of Biomedical Imaging and Image-guided Therapy - Vienna, Austria
*** SCJUT PIUS BRANZEU - UPU-SMURD Timisoara, Roumanie
Correspondance
Dr. Carmen Bartha
CHC Liege
Service des Urgences
Rue de Hesbaye 75
B-4000 Liège
carmen.bartha@chc.be
Conflit d’intérêt
Les auteurs n'ont aucun conflit d'intérêt à déclarer. Les données du patient ont été rendues anonymes. L'étude est menée conformément à la déclaration d'Helsinki.
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