ÉVALUATION DE L’HYGIÈNE BUCCODENTAIRE DANS UNE COHORTE DE PATIENTS DIABÉTIQUES. RÉSULTATS D’UNE ÉTUDE PRÉLIMINAIRE CHEZ 100 SUJETS DIABÉTIQUES DE TYPE 1 ET 2

Il existe une association étroite entre le diabète sucré et la parodontite, et inversément entre la parodontite chronique et le (pré)diabète.

Sachant cette interrelation étroite, la recherche d’une pathologie de type parodontite chronique doit faire partie du bilan de santé d’un patient diabétique. Notre anamnèse doit donc plus systématiquement considérer l’existence de cette association.

La prévention reste essentielle. Nos résultats montrent qu’elle doit encore être optimisée.

La micro - et la macroangiopathie ainsi que les neuropathies périphérique et autonome sont des complications reconnues du diabète sucré, liées principalement à un mauvais contrôle glycémique chronique (1). Leur dépistage et/ou leur traitement font d’ailleurs partie du suivi « sur le terrain » par le médecin traitant et le diabétologue.

Cela étant, à côté de ces lésions vasculaires et neurologiques, le diabète sucré a aussi été associé à d’autres complications souvent silencieuses qui ne sont pas (ou sont moins) systématiquement recherchées dans les bilans réguliers de santé. Le modèle en est la parodontite chronique. Shlossman et al. avaient déjà observé une telle association dès 1990 chez les indiens Pima (2). Elle fut confirmée depuis à plusieurs reprises ; Kowall et al., en Allemagne, comme d’autres ont cependant constaté que cette association « diabète-parodontite » était principalement observée chez des sujets diabétiques dont l’équilibre glycémique était chroniquement médiocre (3-7). C’est essentiellement le diabète de type 2 mais aussi, dans un certaine mesure, le diabète de type 1 qui sont concernés par le binôme (8-10).

À l’inverse, la maladie parodontale est associée à un risque plus élevé de diabète et à un mauvais contrôle glycémique au long cours (4, 11, 12, 13).

C’est dans ce cadre, eu égard à cette double relation « diabète-parodontite » et « parodontite-diabète » que nous avons voulu analyser les habitudes d’hygiène buccodentaire d’une population de patients diabétiques de type 1 et 2, suivie aux Cliniques universitaires Saint-Luc. L’objectif de cet article est de rapporter les premiers résultats de cette enquête.

Nous avons inclus dans cette étude 100 patients caucasiens diabétiques consécutifs, examinés aux consultations externes de diabétologie entre le 1e mai et le 30 juin 2015. Trente-deux patients présentaient un diabète de type 1 (groupe 1) et 68 un diabète de type 2 (groupe 2). Les principales caractéristiques cliniques de ces sujets sont indiquées dans le tableau 1. Le taux d’hémoglobine glycatée (HbA1c) est une moyenne des valeurs recensées au cours des 4 à 6 dernières années de suivi. Nous avons retenu une valeur par année. L’HbA1c mesurée était de 8.0±0.8% dans le groupe 1 et de 7.9±0.8% dans le groupe 2 (moyenne ± 1DS). Une rétinopathie et/ou une albuminurie étaient observées respectivement chez 41% et 32% des patients dont 58 % n’était pas fumeur, comme aussi mentionné dans le tableau 1.

Pour évaluer le niveau de l’hygiène buccodentaire, nous avons intégré systématiquement à l’anamnèse des malades au cours de la consultation cinq questions ouvertes.

1. Quel est le nombre de brossages dentaires par jour ?
2. Quel est le type de brosse à dent utilisée (manuelle ; électrique) ?
3. Avez-vous recours à une brosse (fil) interdentaire ?
4. Quel est le nombre de visite(s) annuelle(s) chez votre dentiste ou parodontologue au cours des cinq dernières années ?
5. Y a t-il un saignement des gencives pendant votre brossage dentaire ?

Le tableau 2 indique les réponses aux différentes questions pour l’ensemble des patients, et plus spécifiquement pour les diabétiques de type 1 et 2. En résumé, en termes de nombre de brossages quotidiens, la majorité des patients a mentionné au moins un brossage par jour (avec brosse électrique chez 1/3 des sujets). L’utilisation régulière d’une brosse interdentaire n’était signalée que par 37.5% des diabétiques de type 1 et 21% des diabétiques de type 2. Près de 60% des sujets consultaient au moins une fois l’an leur dentiste. Les saignements gingivaux en cours de brossage étaient rapportés par environ 1/3 des malades diabétiques de type 1 et 2.

La parodontite chronique est une maladie infectieuse chronique à composante inflammatoire (4). Elle se manifeste par une réponse immunitaire inadaptée de l’hôte au biofilm de la plaque dentaire (7). Elle aboutit progressivement à la destruction des tissus parodontaux et à la perte de dents. Le diabète en est un des facteurs de risque, en particulier, comme chez les personnes non-diabétiques, en présence d’une hygiène buccodentaire défavorable (14). Il en est de même d’un tabagisme actif comme rapporté déjà en 2000 par Obeid et Bercy (15). L’étiopathogénie de l’association « diabète-parodontite » reste discutée. Dans le diabète de type 2 – et en amont, dans le syndrome métabolique - c’est, dans le cadre de l’insulinorésistance, via un phénomène d’inflammation chronique avec production en excès de cytokines comme le TNFα et/ou l’interleukine 1β et via le stress oxydatif que le risque de pathologie parodontale est exacerbé (4, 7, 16-18). Certains auteurs évoquent en outre le rôle aggravant d’une hyperglycémie chronique (3, 5). D’autres, à l’opposé, ne retrouvent cependant pas cette relation entre le taux d’HbA1c et le statut parodontal (19).

Inversément, l’impact d’une parodontite per se sur le diabète et la qualité de l’équilibre glycémique a également fait l’objet de nombreuses publications (13). Dans l’étude NHANES I (National Health and Nutrition Examination Survey), une parodontite, surtout sévère, augmente significativement le risque de diabète de type 2, avec un odd ratio (OR) de 1.50 à 2.26, en fonction de la gravité de la pathologie parodontale (11). Des données comparables ont été rapportées récemment par Demmer et al. (13) sur l’augmentation de risque d’un prédiabète. Enfin, en phase avec les données précédentes, plusieurs auteurs observent une réduction des taux d’HbA1c, de l’ordre de 0.35 à 0.70%, chez des personnes diabétiques de type 2 après soins de la maladie parodontale (20-22). D’autres néanmoins ne retrouvent pas un tel bénéfice thérapeutique (23). Il est possible que des différences méthodologiques puissent rendre compte des résultats contradictoires de ces essais.

L’ensemble des données de la littérature plaident donc pour un objectif d’hygiène buccodentaire optimale chez les personnes diabétiques. Notre étude est intéressante dans ce contexte. Elle montre que pour l’ensemble des sujets diabétiques de type 1 et 2, l’approche, certes perfectible, est néanmoins globalement relativement satisfaisante. En effet, en termes de brossage, près de la moitié de nos patients mentionnent un seul geste quotidien mais 40% font état de plusieurs brossages par jour. Le choix d’une brosse à dents « manuelle » (vs. électrique) reste clairement privilégié. Compléter l’hygiène dentaire par l’utilisation régulière d’un fil interdentaire n’est cependant rapporté que par 21% des diabétiques de type 2, ce qui pourrait favoriser une évolution sournoise de la maladie parodontale. Dans ce cadre, il est d’ailleurs intéressant de noter que des saignements gingivaux sont signalés par 30% des diabétiques de types 1 et 2. Enfin, même si plus de 50% des individus interrogés consultent leur dentiste au moins une fois l’an, on reste interpellé par le fait qu’un tiers des malades (surtout des diabétiques de type 1) ne recourent que beaucoup moins souvent à ces soins de prévention. L’interprétation de ces résultats doit être prudente. Il est possible en effet que les soins d’hygiène buccodentaire soient différents dans des régions du pays davantage socialement précarisées. Nos données devront aussi être comparées à celles colligées dans une étude parallèle menée en Croatie en collaboration avec le Service. Quoi qu’il en soit, elles devraient davantage encore sensibiliser les praticiens à une politique rigoureuse de prévention. Cette approche apparait d’autant plus justifiée que la parodontite reste très fréquente, y compris en Belgique : Lambert et al. , en 2003, observaient dans une population adulte d’employés à l’U.C.L, une fréquence de cette pathologie proche 40% (24).

L’importance d’une prévention et d’un traitement de la parodontite chronique a encore été récemment amplifiée par le constat d’une association entre la gravité des lésions parodontales ou des pertes dentaires avec la morbi-mortalité cardiovasculaire, comme objectivé dans l’étude ADVANCE d’optimisation glycémique avec le gliclazide (Unidiamicron®) (25). Ces résultats sont parfaitement en ligne avec d’autres, comme l’essai DONG-GU en 2014 qui rapporte une interrelation entre le degré d’édentation et l’épaisseur intima media des artères carotidiennes (26). Cette augmentation de risque cardiovasculaire est aussi mise en relief par la méta-analyse de Blaizot et al. (27).

En conclusion, le diabète sucré et la parodontite sont deux maladies « interreliées ». Elles augmentent ainsi « bilatéralement » le fardeau quotidien de la prise en charge de ces patients. Une stratégie d’information et de prévention nous semble essentielle pour enrayer ou limiter cette comorbidité. Notre étude veut se situer dans cette démarche. Elle montre en effet que si les soins d’hygiène buccodentaire semblent satisfaisants « au premier degré », ils devraient encore être davantage optimisés dans le contexte précis du diabète et de ses complications. Nos données soulignent ainsi directement l’importance d’une coordination efficace et d’une collaboration entre le médecin traitant, le diabétologue et le spécialiste en dentisterie ou parodontologie.

(1) Cliniques universitaires Saint-Luc, service d'Endocrinologie et Nutrition, B-1200 Bruxelles, Belgiques

(2) Université catholique de Bukavu, République Démocratique du Congo

(3) Cliniques universitaires Saint-Luc, Stomatologie - Chirurgie maxilo-faciale, B-1200 Bruxelles Belgique

(4) Dubrava University Hospital, Department of Endocrinology, Diabetes et Metabolic Disorders, 10 000 Zagreb, Croatia

Dr. Christian Tshongo
Université catholique de Bukavu
République Démocratique du Congo
christshongo@gmail.com