Benzodiazépines : stratégies et place en 2015

N. Zdanowicz, D. Jacques, Ch. Reynaert, S. De Mesmaeker (1)

L’angoisse est un système d’alerte face aux dangers qui parfois dysfonctionne et devient pathologique. Deux types de dysfonctions peuvent être considérés: soit le système d’alarme se met en route trop facilement, soit la réaction d’alarme est disproportionnée par rapport au danger. L’exemple type de la 1ère situation est le « trouble anxieux généralisé » (GAD General Anxiety Disorder) et la seconde les « phobies ». Dans le GAD, le sujet souffre quasi quotidiennement d’anxiété sans qu’il n’y ait de raisons clairement identifiées. Dans le cas des phobies (phobie des araignées, des orages,…), il y a une raison mais la réaction d’angoisse est disproportionnée. Entre ces deux cas de figure, se situent les attaques de panique. Celles-ci sont caractérisées par une première crise d’angoisse apparaissant suite à un déclencheur flagrant et souvent pertinent mais les crises suivantes surviennent sans raisons évidentes. Globalement dans notre société, on considère que 20 % des individus rentrent dans les critères d’un des troubles anxieux (1, 2, 3). Cinq à 10 % des individus ont déjà un trouble anxieux dès la fin de l’adolescence (4).

Durant toutes les années 1980, le traitement de choix était les benzodiazépines (BZD) mais la découverte du haut risque d’accoutumance et de dépendance ont relégué durant les années 1990 ces molécules à la place de traitement d’exception. Prescrire une BZD a pratiquement été identifié à de la mauvaise pratique. À la place, une série de molécules, en particulier les antidépresseurs ont tenté de démontrer leur efficacité, notamment dans le GAD. Au début des années 2000, les publications sur les effets comparés des psychotropes entre eux se sont multipliées. On possède donc aujourd’hui des comparaisons documentées d’effets des neuroleptiques entre eux ou des antidépresseurs (5). Malheureusement le nombre de publications concernant des comparaisons entre classes de molécules dans les troubles anxieux est nettement plus restreint que dans les deux autres domaines. Les comparaisons intra classes sont encore plus rares. En aigu et bien que certaines études montrent que les SSRI (Inhibiteur Sélectif de la Recapture de la Sérotonine), les SNRI (Inhibiteur Sélectif de la Recapture de la Noradrénaline) et quelques TCA (Antidépresseurs Tri Cycliques) ont une efficacité (6), la majorité des praticiens prescrivent toujours des BZD. À notre connaissance, une seule molécule s’est risquée à se comparer aux BZD. L’etifoxine a été testée dans les troubles de l’adaptation avec anxiété et les auteurs ont conclu à la supériorité de l’alpazolam (7). Le choix de la BZD est évidemment facilité par les étoiles d’« Ansseau » (8) mais il n’existe pas d’études « cout-efficacité » entre types de BZD. De même, dans le GAD s’il est conseillé de prescrire des SSRI ou des SNRI et ce bien qu’il n’existe pas, non plus, de comparaisons « cout-efficacité » entre ces différents types de traitements et les autres alternatives : SSRI-SNRI-buspirone- β-bloquant-neuroleptique… La majorité des études comparatives portent sur des comparaisons d’efficacité entre la paroxétine et l’escitalopram. L’étude la plus large est celle publiée par Baldwin et al. en 2004 (9). Si cette étude comprenait plus de 600 patients, elle n’a malheureusement duré que 12 semaines. Les deux molécules sont supérieures au placebo et l’escitaolpram s’avère plus efficace que la paroxétine. Il y eut également une revue en 2000 (10) comparant les SSRI et les TCA et une étude prospective en 2003 (11). La revue conclut à l’équivalence d’efficacité entre ces types de molécules ; l’étude, qui est une étude naturalistique en psychiatrie sur une centaine de patients ambulants, conclut à la supériorité des TCA. Il existe aussi une étude plus ancienne, d’une durée de 12 semaines, qui a comparé la clomipramine, la paroxétine et un placebo (12) dans le traitement des attaques de paniques. Cette étude conclut à l’équivalence d’efficacité de la clomipramine et de la paroxetine.

S’il est certain que la psychothérapie est une méthode de soin incontournable non seulement pour traiter les troubles anxieux mais aussi pour prévenir les rechutes (13, 14), quelle serait alors la place réelle et raisonnée des benzodiazépines aujourd’hui dans les troubles anxieux ?

Notre démarche a consisté en une revue de la littérature à propos de la place des BZD dans les troubles anxieux, à partir des banques de données PubMed, Medline, PsycINFO, PsycARTICLES. Les mots-clés suivants ont été employés : troubles anxieux, benzodiazépines, anxiolytique, traitement. Nous nous sommes également intéressés à la consommation des BZD dans notre hôpital universitaire, le CHU Dinant Godinne (413 lits et comprenant l’ensemble des services médicaux). Nous avons repris les consommations de tous les patients y ayant été hospitalisés entre le 01/01/2013 et le 31/12/2013 et auxquels des BZD ont été administrées (traitement régulier ou ponctuel confondus).

Dans le top 5 des médicaments les plus vendus en Belgique et remboursés par l’INAMI, on retrouve les antidépresseurs et les neuroleptiques, les BZD n’y figurent pas puisqu’elles ne sont pas remboursées (15). Peu de chiffres de vente sont dès lors disponible mais il semble que les BZD, comme en France, se retrouvent derrière les complexes vitaminés qui sont en tête des ventes libres (16). Cette classe comprend les somnifères et les anxiolytiques. La consommation de ces substances a augmenté de manière exponentielle jusqu’à la fin des années 1990, où le haut risque toxicomaniaque qu’elles engendrent a été reconnu par les différents pays. Depuis, des campagnes de prévention ont été mises en place contre l’abus de ces substances et surtout contre la banalisation de leur consommation. Si celle-ci s’est relativement stabilisée, elle reste cependant élevée avec près de 2 personnes sur 10 qui en consomment régulièrement.

Le recensement de la consommation des BZD montre que, parmi les 16.821 hospitalisations de 2013, 56.5 % (9.502) des patients ont reçu des BZD de tout type (ponctuellement ou de manière régulière): anxiolytique, hypnotique ou apparenté (17). La consommation de BZD à visée anxiolytique est nettement prédominante et représente 50.0 % (8.342) des hospitalisations.

Septante pour cent de ces patients ne consomment qu’une seule BZD, 22 % en prennent 2 et le reste des patients (8 %) plus de deux (de 3 à 8 BZD). La BZD de type anxiolytique la plus utilisée est l’alprazolam (34.3 %) suivie du lorazepam (14,84 %) et du prazepam (13,5 %). Six virgule trois pour cent des patients sous anxiolytiques sont hospitalisés en Médecine Psychosomatique, contre 93.7 % dans tous les autres services. Parmi les patients hospitalisés dans le service de Médecine Psychosomatique et prenant des BZD de type anxiolytique, 67.4 % des rapports de sortie contiennent le terme (et éventuellement le diagnostic) « angoisse », « anxiété » ou « anxieux ». Cette fréquence est de l’ordre de 10 % dans les autres services de soins.

Dans les guidelines « officiels » (18), la 1ere ligne de traitement pour l’anxiété généralisée sont les SSRI bien que les BZD y ont toujours une place importante. Les algorithmes de traitement (19) leur gardent une indication tant durant la phase aigue que dans le traitement à long terme, que cela soit en monothérapie ou adjoint à un antidépresseur (Figure 1).

À côté des guidelines, dans la pratique, la classe pharmacologique utilisée pour soulager rapidement et efficacement les patients anxieux reste celle des BZD (2, 20). L’utilisation la plus reconnue est celle des crises d’angoisses (trouble d’attaque de panique - TAP). Les TAP peuvent arriver de manière isolée ou pendant la phase d’installation d’un trouble anxieux généralisé (GAD), voire dans son décours sur fond d’un traitement antidépresseur adéquat. Les BZD sont également utilisées durant la phase d’installation d’un antidépresseur comme traitement de fond du GAD. Elles permettent un meilleur contrôle de l’anxiété en attendant que l’effet anxiolytique de l’antidépresseur fasse effet. Elles peuvent aussi agir sur la tension ressentie par certains patients au début d’un traitement par SSRI. Les BZD doivent idéalement être retirées graduellement lors de la réponse à l’antidépresseur.

Si les patients qui souffrent d’un GAD avec une forte comorbidité dépressive sont avant tout des indications d’antidépresseur, ceux, chez qui les symptômes dépressifs sont au second plan et sans antécédents d’abus de substances, sont des candidats pour un traitement au long cours par de faibles dose de BZD. Cela est également le cas si la réponse aux antidépresseurs est insuffisante ou s’il y a une intolérance. Enfin, il faut noter qu’il existe des patients qui non seulement répondent bien à un traitement au long cours avec des BZD mais qui, en plus, ne présentent pas d’accoutumance et n’ont seulement qu’un syndrome de sevrage modéré à l’arrêt de la médication. Les risques de dépendance sont par ailleurs plus réduits dans les formes à libération prolongée plutôt que celles avec un pic sérique important. La seule forme vraiment conçue dans cette perspective est l’alprazolam « retard » (21). Inversement, les patients qui développent rapidement une tolérance, augmentent les doses sans avis médical ou montrent des symptômes de sevrage entre les prises, ne devraient pas être retenus comme candidat pour un traitement au long cours (22).

Une autre indication importante des BZD est celle des sevrages. Si les BZD de type « valium » sont employés pour les sevrages à l’alcool, la désintoxication aux BZD et aux morphiniques se fait plus souvent avec une BZD plus anxiolytique de type « alprazolam ». Dans ces cas, la forme en goutte est la plus appréciée des cliniciens et permet de réaliser un sevrage par paliers très petits et progressifs. Il faut néanmoins se méfier d’un surcroît de mortalité annoncé dans les servages à la méthadone. Dans les sevrages aux amphétamines et à leurs dérivés (NMDA, Ecstasy, Cocaïne,…), différents types de molécules, dont des BZD, ont été employés (23).

Si les BZD de type anxiolytique ne sont prescrites que dans la prise en charge des troubles anxieux et que la population hospitalisée dans notre hôpital représente la population générale, nous obtenons une prévalence des troubles anxieux de 50.0 % ! De même, les chiffres disponibles de la consommation auprès du grand public laissent craindre une large surconsommation. Ces chiffres sembleraient démontrer que certaines prescriptions se font pour des patients qui n’en requièrent pas, avec des associations de BZD qui ne se retrouvent pas dans les guides de bonnes pratiques. Face à ces données, on peut même raisonnablement se demander si les patients qui en ont réellement besoin en reçoivent. Quoi qu’il en soit, ces mauvaises pratiques participent à dénigrer l’emploi de ces molécules. Ceci ne serait pas si grave si nous disposions d’une autre arme pharmacologique aussi efficace, ce qui n’est pas le cas. Or, les réponses aux antidépresseurs, notamment, sont souvent incomplètes. Nous sommes donc obligés d’utiliser de vieilles molécules. La recherche dans le domaine a tellement été découragée par les États que nous avons peu d’espoir de voir arriver une nouvelle molécule. Pour toutes ces raisons, il nous faut donc employer, à bon escient, des molécules potentiellement toxicomanogènes. Non seulement pour le patient mais aussi dans l’espoir qu’une prescription raisonnée replace l’évaluation de ces molécules à une juste mesure. Les étoiles d’Ansseau permettent facilement de s’orienter dans le choix entre les plus sédatifs et les plus anxiolytiques. La substance la plus anxiolytique est certainement l’alprazolam. Cette molécule, outre sa spécificité pour les troubles aigus d’angoisse, se présente sous deux formes qui en rendent l’usage plus sûr dans les formes chroniques. Si la forme en goutte n’a jamais été renseignée pour limiter la dépendance, elle a toutefois cette réputation chez les cliniciens, ce qui lui laisse une place d’adjuvant dans les troubles chroniques. La forme « retard » présente un risque de dépendance moindre, non seulement pharmacologique mais aussi parce qu’elle désassocie angoisse et prise de médicament. Enfin, dans de nombreux sevrages, les BZD restent incontournables.

Même si les guidelines placent les antidépresseurs en 1ère ligne pour le traitement des troubles anxieux, dans la pratique courante il est encore aujourd’hui impossible de se passer des BZD. Un usage correct de ceux-ci devrait permettre à la fois de les utiliser au maximum de leur efficacité tout en réduisant le risque de dépendance ainsi que la consommation globale.

^(1). Université catholique de Louvain, Service de Psychosomatique, CHU Dinant Godinne | UCL Namur, Site de Godinne, B-5530 Yvoir