Rapport du cas
Un patient de 41 ans sans antécédents particuliers (tabac : néant, alcool : néant, profession : électricien) se présente pour lombalgies invalidantes apparues deux mois auparavant (10/10 à l’échelle visuelle analogique). L’IRM lombaire montre une spondylolyse bilatérale de L5 responsable d’un antélisthésis ainsi qu’une hernie discale L5-S1, et le bilan préopératoire de cette hernie discale décèle une thrombopénie.
Lors du bilan hématologique de cette thrombopénie, l’anamnèse rapporte une perte de poids de 25kg en 3 mois ainsi que des épistaxis et hémoptysies sans toux ni dyspnée ou température. L’examen physique trouve un patient pâle, algique à la palpation des épines vertébrales à partir du niveau L5, ainsi qu’un signe de Lasègue positif. La biologie sanguine montre une anémie normocytaire régénérative avec une hémoglobine à 8,4g/dL (valeurs normales : 13-18 g/dL), une thrombocytopénie à 48000 plaquettes/mm3 (valeurs normales : 150000-400000/mm3), une légère perturbation des tests hépatiques ainsi qu’une CRP à 86mg/L (valeurs normales : <5mg/L).
Le PET-Scan au FDG F18 montre un hypermétabolisme intense et diffus de la moelle osseuse du squelette axial, des humérus et fémurs, ainsi qu’une vaste masse sinusale maxillaire supérieure droite, associée à une lyse des parois osseuses, y compris du plancher orbitaire. Cet examen rapporte également une infiltration hypermétabolique très hétérogène du parenchyme hépatique, associée à de multiples lésions hypodenses. Au niveau pulmonaire, on trouve de multiples nodules pulmonaires bilatéraux ainsi que quelques adénopathies bilatérales hypermétaboliques au niveau hilaire. Des adénopathies sont également détectées dans la région des vaisseaux rénaux gauches.
Le scanner des sinus montre un comblement complet du sinus maxillaire droit avec lyse des parois osseuses, en particulier de la paroi postérieure et surtout du plancher orbitaire, avec protrusion de matériel au niveau de l’orbite et au niveau de la fosse ptérygomaxillaire. Les fosses nasales y apparaissent également en grande partie comblées, de même que le sinus frontal droit. Enfin, l’IRM cérébrale ne montre pas de prise de contraste cérébroméningée anormale pouvant évoquer une lésion secondaire.
La biopsie médullaire révèle en anatomopathologie un carcinome neuroendocrine à petites cellules métastatique, TTF-1 (thyroid transcription factor) positif. La biopsie du sinus maxillaire droit montre une compatibilité avec un carcinome neuroendocrine peu différencié à petites cellules nécrotique, très prolifératif. Est également noté un signal diffus en immunohistochimie pour la cytokératine avec co-expression pour les marqueurs neuroendocrines chromogranine et synaptophysine. Il existe également un marquage significatif pour le TTF-1. Le Ki67 montre un index prolifératif de plus de 80%.
Le TNM clinique est établi : cTxN3M1b. Le patient commence alors une cure de chimiothérapie à base de Cisplatine et de VP16 (Etoposide). Lors de son troisième cycle de traitement, il présente les effets secondaires suivants : anémie ayant nécessité une transfusion sanguine, alopécie et nausée, ainsi qu’une neutropénie fébrile nécessitant une hospitalisation pour antibiothérapie intraveineuse.
Le Pet-Scan de contrôle réalisé après trois cycles de chimiothérapie ne montre pas de signe objectif de réponse au traitement au niveau ostéo-médullaire ni hépatique. Les nodules pulmonaires apparaissent en régression, mais on observe une augmentation des foyers ganglionnaires hilaires droits ainsi que du volume de la lésion primitive et de l’ostéolyse des parois des sinus, avec apparition d’une symptomatologie à ce niveau : douleur de l’hémiface droite, diplopie due à une paralysie du nerf crânien VI droit. Le patient commence alors une cure de radiothérapie palliative faciale ainsi que de corticoïdes pour soulager ses symptômes.
Suite à la mauvaise réponse de la tumeur à la chimiothérapie, une scintigraphie à l’octréotide (injection de 200 MBq de Pentetréotide111In) est ensuite réalisée, afin d’évaluer la possibilité d’un traitement par analogues de la somatostatine à visée anti-tumorale. L’examen rapporte une fixation modérée du traceur au niveau du sinus maxillaire droit, ainsi qu’une discrète fixation au niveau de la tête humérale droite et une fixation hétérogène hépatique, avec un score de Krenning à 1/4. Un traitement à la Sandostatine LAR20 en intramusculaire (une fois toutes les 4 semaines), ainsi qu’à la Sandostatine sous-cutanée (2x0,5mg par jour pendant 14 jours) est instauré. La tumeur ne répond pas à cet essai thérapeutique. Un mois plus tard, l’état clinique fortement altéré du patient ne permet pas d’envisager une chimiothérapie de seconde ligne et il décède des suites de sa maladie.
Discussion et revue de la littérature
Les symptômes inauguraux suivants des CNPC des sinus paranasaux ont été décrits dans la littérature: exophtalmie, troubles de l’acuité visuelle, limitation de la mobilité de l’œil, douleur locale, anosmie, épistaxis, obstruction nasale, et rarement tuméfaction de la peau au-dessus des sinus… (1,2). Du point de vue des examens complémentaires, le CT-Scan et l’imagerie par résonance magnétique sont essentiels pour évaluer la taille et l’extension de la tumeur, ainsi qu’une éventuelle destruction osseuse ou une infiltration de l’orbite ou du cerveau (3). Selon une étude réalisée par Zhu et al. en 2015 sur 19 patients ayant un CNPC des sinus paranasaux, ces néoplasies peuvent montrer des images au CT-Scan et à l’IRM similaires aux autres tumeurs évoluant dans la région tête et cou, telles que des néoplasies des glandes salivaires. Ceci exception faite de la symétrie en « forme de pigeon » associée à un rehaussement léger à modéré de la tumeur dans le cas d’un néoplasme bilatéral des sinus sphénoïdes, qui sont considérés comme des critères spécifiques, mais ne concernent pas notre cas (2). Le CNPC des sinus paranasaux est histologiquement non distinguable du CNPC du poumon et une étude immuno-histochimique est indispensable pour le diagnostic différentiel avec d’autres tumeurs des sinus telles que des lymphomes ou des rhabdomyosarcomes (4). Les carcinomes neuroendocrines pulmonaires sont classés en 3 types du plus bas au plus haut grade : carcinoïde typique (bien différencié), carcinoïde atypique (modérément différencié) et carcinome neuroendocrine à petites cellules ou à grandes cellules (peu différencié) (5). En histologie, ces tumeurs forment des assises ou des nids de cellules de taille intermédiaire sans nucléole associées à un rapport nucléo-cytoplasmique élevé, une nécrose extensive et un index mitotique élevé. Les caractéristiques immunohistochimiques consistent habituellement en un signal positif pour la synaptophysine et le CD56, ainsi que faiblement positif pour la chromogranine. Un signal positif pour la cytokératine indique que la tumeur s’origine dans des cellules épithéliales et non neurales (5-7). Ajoutons que 81 à 96% des CNPC primitifs pulmonaires sont positifs pour le thyroid transcription factor (TTF-1) contre en moyenne 39% des localisations primitives extra-pulmonaires. Néanmoins, aucune des localisations sinusonasales n’exprimait ce marqueur dans une série de 8 patients issue de l’étude de Nelson Ordonez en 2000 (8).
En raison de la rareté du CNPC des sinus para-nasaux, il n’existe pas de recommandation spécifique de traitement, qui est donc extrapolé d’après celui de tumeurs similaires d’origine pulmonaire. Précédemment, il consistait en une résection chirurgicale suivie de radiothérapie ou chimiothérapie (9). L’association chimiothérapie-radiothérapie, avec ou sans chirurgie, est recommandée depuis les années 90 (10). Le traitement actuel (dernièrement documenté en 2013 (1)) du CNPC des sinus para-nasaux consiste en une chimiothérapie (Cisplatine-VP16) en 2 cycles suivie d’options différentes selon les cas ; En cas de bonne réponse (>50% de diminution du produit de la plus longue dimension de la tumeur par sa dimension perpendiculaire) ou de mauvaise réponse (<50%) avec irrésécabilité, elle est suivie d’une radiothérapie (68 Gy), ainsi que d’une seconde chimiothérapie (Cisplatine-VP16) de deux cycles. En cas de mauvaise réponse à la première chimiothérapie avec tumeur résécable (T ou N0/1), la chirurgie est le traitement de choix, suivie d’une radiothérapie (68 Gy) et d’une chimiothérapie post-opératoire. Ceci s’applique à des néoplasmes sans preuve de métastases distantes (11). Un cas de CNPC des sinus paranasaux (ethmoïde et sphénoïde droits) métastatique chez une femme de 89 ans a été rapporté en 2014 par Khan et al, et le traitement a consisté en une chimiothérapie palliative de 6 cycles (Carboplatine et VP16) tous les 21 jours (6).
Il a également été référencé que les CNPC en général peuvent produire des hormones ectopiques (Hormone antidiurétique, ACTH, calcitonine, PTH, glucagon et somatostatine), et que certains patients montrent des manifestations hormonales de type syndrome paranéoplasique, le syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (SIADH) étant le plus commun. Cette sécrétion d’hormone ectopique n’est cependant pas habituelle dans les cas des CNPC de la région tête et cou. Une revue de la littérature a été réalisée en 2001 par Mineta et al, incluant 16 patients atteints de CNPC de la région tête et cou avec une production ectopique d’hormones. Ils ont conclu que, malgré le pronostic réservé du CNPC de cette région, l’investigation de cette production d’hormones pourrait aider à son diagnostic et à son traitement (12). Dans les CNPC, la scintigraphie à l’octréotide peut servir à mettre en évidence la présence de récepteurs à la somatostatine pour un éventuel traitement par analogues ou par radiothérapie métabolique. Le rôle des analogues de la somatostatine dans les CNPC reste cependant discuté. Malgré leur efficacité dans le traitement d’autres tumeurs neuroendocrines avancées, les données restent limitées et décourageantes dans les cas de CNPC (13). La radiothérapie métabolique à la somatostatine ou Peptide Receptor Radionuclide Therapy (PRRT) peut être envisagée lorsque le score de Krenning obtenu à la scintigraphie à l’octréotide est supérieur à 2/4. Elle semble être sûre et efficace dans le traitement de tumeurs neuroendocrines métastatiques (14) mais son efficacité est également discutée dans le traitement des CNPC. Des études associant l’utilisation des analogues de la somatostatine ou de la radiothérapie métabolique à une chimiothérapie ont montré des résultats plus intéressants dans des cas de CNPC et pourraient mener à l’utilisation de nouvelles thérapies (15, 16).
Nous retiendrons que les CNPC des sinus paranasaux sont des tumeurs rares et agressives, le plus souvent diagnostiquées par leur symptomatologie, par l’imagerie médicale (IRM et CT-Scan) ainsi que par l’histologie et l’immunohistochimie. L’investigation de la production d’hormones ectopiques par certains CNPC pourrait également aider à leur diagnostic et à leur traitement, par l’association de chimiothérapie avec des analogues de la somatostatine ou de la radiothérapie métabolique (PRRT).
Recommandations pratiques
1. Il faut penser au cancer des sinus paranasaux en cas de symptômes tels qu’une exophtalmie, des troubles de l’acuité visuelle, une limitation de la mobilité de l’œil, une douleur locale, une anosmie ou des épistaxis, mais sa présentation inaugurale peut provenir de lésions métastatiques.
2. Le traitement le plus récemment documenté en cas de CNPC des sinus paranasaux non métastatique consiste en une chimiothérapie (Cisplatine-VP16) suivie d’une radiothérapie (68 Gy). La chirurgie est réservée aux tumeurs résécables ne répondant pas bien à la chimiothérapie.
3. Il n’existe pas encore de consensus sur une approche thérapeutique palliative en cas de CNPC des sinus paranasaux métastatique. La chimiothérapie semble cependant être la meilleure option, suivie éventuellement de radiothérapie palliative.
Affiliations
1 Université catholique de Louvain, Dr. Canelle Koutny, MACCS Pédiatrie 1ère année - canelle.koutny@student.uclouvain.be
2 Service de pneumologie, Chirec - Site Sainte-Anne Saint-Rémi
Correspondance
Dr. Vincent Potmans
Chirec - Site Sainte-Anne Saint-Rémi
Service de Pneumologie
Boulevard Jules Graindor 66
B-1070 Bruxelles
vincent.potmans@chirec.be
Références
- Sirsath NT, Babu KG, Das U, Premlatha CS. Paranasal Sinus Neuroendocrine Carcinoma. A case report and review of the litterature. Case Rep Oncol Med 2013; 2013: 728479.
ouvrir dans Pubmed - Zhu Q, Zhu W, Wu J, Zhang H. The CT and MRI Observations of Small Cell Neuroendocrine Carcinoma in Paranasal Sinuses . World J Surg Oncol 2015 Feb 15; 13: 54.
ouvrir dans Pubmed - Campbell PD, Zinreich SJ, Aygun N. Imaging of the Paranasal Sinuses and In-Office CT. Otolaryngol Clin North Am 2009 Oct; 42: 753-64.
ouvrir dans Pubmed - Gonzales-Garcia R, Fernandez-Rodrigues T, Naval-Gias L, Rodrigues-Campo FJ, Nam-Cha SH, Dias-Gonzales FJ. Small Cell Neuroendocrine Carcinoma of the Sinusonasal Region, A Propose of a Case. Br J Oral Maxillofac Surg 2007; 45 (8): 676-8.
ouvrir dans Pubmed - Thar YY, Patel P, Huang T, Guevara E. An Extremely Rare Case of Advanced Metastatic Small Cell Neuroendocrine Carcinoma of Sinonasal Tract. Case Rep Oncol Med 2016 ; 2016 : 1496916.
ouvrir dans Pubmed - Khan M, Nizami S, Mirrakhimov AE, Maughan B, Bishop JA, Sharfman WH. Case Report : Primary Small Cell Neuroendocrine Carcinoma of Paranasal Sinuses. Case Rep Med 2014; 2014: 874719.
ouvrir dans Pubmed - Kumar Yadav S, Shetty P. Primary Small Cell Undifferentiated (Neuroendocrine) Carcinoma of the Maxillary Sinus. Case Rep Dent 2014 Feb; 2014: 463109.
- Ordóñez NG. Value of thyroid transcription factor-1 immunostaining in distinguishing small cell lung carcinomas from other small cell carcinomas. Am J Surg Pathol 2000 Sep; 24 (9): 1217-23.
ouvrir dans Pubmed - Krishnamurthy A, Ravi P, Vijayalakshmi R, Maljhi U. Small Cell Neuroendocrine Carcinoma of the Paranasal Sinus. Nat J Maxillofacial Surgery 2013 Jan-Jun;4(1):11-113.
- Perez-Ordonez B, Caruana SM, Huvos AG, Shah JP. Small Cell Neuroendocrine Carcinoma of the Nasal Cavity and Paranasal Sinuses. Hum Pathol 1998 Aug; 29 (8): 826-32.
ouvrir dans pubmed - Fitzek MM, Thornton AF, Varvares M, Ancukiewicz M, Mcintyre J, Adams J et al. Neuroendocrine Tumors of The Sinonasal Tract. Results of a prospective study incorporating chemotherapy, surgery, and combined proton-photon radiotherapy. Cancer 2002 May; 94 (10): 2623-34.
ouvrir dans Pubmed - Mineta H, Miura K, Takebayashi S, Araki K, Ueada Y, Harada H et al. Immunohistochemical analysis of small cell carcinoma of the Head and Neck : A report of four patients and a review of sixteen patients in the literature with ectopic hormone production. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001 Jan; 110 (1): 76-82.
ouvrir dans Pubmed - Tartarone A, Lerose R, Aieta M. Somatostatin Analog Therapy in Small Cell Lung Cancer. Sem Nucl Med 2016 May; 46 (3): 239-242.
ouvrir dans Pubmed - Kunikowska J, Pawlak D, Bąk M.I et al. Long-term results and tolerability of tandem peptide receptor radionuclide therapy with 90Y/177Lu-DOTATATE in neuroendocrine tumors with respect to the primary location: a 10-year study. Ann Nucl Med 2017.
ouvrir dans Pubmed - Lewin J, Cullinane C, Akhurst T, Waldeck K, Watkins D.N, Rao A et al. Peptide receptor chemoradionuclide therapy in small cell carcinoma : from bench to bedside. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015; 42(1): 25-32.
ouvrir dans Pubmed - Domvri K, Bougiouklis D, Zarogoulidis P, Porpodis K, Xristoforidis M, Liaka A et al. Could Somatostatin Enhance the Outcomes of Chemotherapeutic Treatment in SCLC? J Cancer 2015; 6 (4): 360-366.
ouvrir dabs Pubmed