INNOVATIONS EN CARDIOLOGIE QUE RETENIR DE 2015 ?

Durant de nombreuses années, la prophylaxie de l’endocardite bactérienne a été appliquée pour toutes les atteintes valvulaires et toutes les procédures. Les recommandations actuelles confirment la restriction des indications de prophylaxie déjà proposée dans les recommandations de 2009.
La prophylaxie de l’endocardite bactérienne est actuellement indiquée uniquement chez les patients à haut risque (voir ci-dessous) chez qui est pratiquée une procédure considérée comme un haut risque c’est-à-dire : des soins dentaires avec un intervention au niveau des gencives, de la région périapicale de la dent, ou une perforation de la muqueuse orale.
Sont considérés comme patients à risque élevé d’endocardite :
> les patients avec une prothèse valvulaire (biologique ou mécanique), du matériel prothétique utilisé pour une réparation valvulaire (par exemple : les anneaux de plastie mitrale). Ceci inclus les valves implantées par cathétérisme (aussi appelées valves percutanées) et les homogreffes ;
> les patients ayant déjà présenté une endocardite ;
> les patients avec une cardiopathie congénitale cyanogène non corrigée et ceux qui ont des shunts palliatifs, des conduits ou autres prothèses. Après une réparation chirurgicale ou endovasculaire (par exemple, une fermeture percutanée d’une communication interauriculaire), une prophylaxie antibiotique est recommandée uniquement pour les 6 premiers mois qui suivent l’intervention.

Ne sont donc plus considérées comme des indications d’antibioprophylaxie :
> toutes les autres pathologies valvulaires (notamment les insuffisances mitrales, aortiques, les sténoses valvulaires de quelque sévérité qu’elles soient) ;
> toutes les autres pathologies congénitales (par exemple une communication interauriculaire fermée depuis plus de 6 mois) ;
> lors de soins dentaires : la réalisation de radiographie, le traitement de caries superficielles, l’injection d’un anesthésique local, la mise en place ou l’ajustement de prothèse ou de matériel d’orthodontie, les soins de lésions au niveau des lèvres, le retrait de suture ;
> les examens suivants : bronchoscopie, laryngoscopie et autres interventions sur les voies respiratoires, l’intubation nasale ou endotrachéale, la gastroscopie, colonoscopie, cystoscopie, accouchement par voie naturelle ou césarienne, l’échographie transoesophagienne, de même les soins ou interventions au niveau de la peau et des tissus mous.

Les recommandations insistent particulièrement sur les mesures de prévention, entre autre une visite annuelle chez le dentiste et sur les précautions d’asepsie lors d’interventions. Une prévention de l’endocardite n’est pas recommandée lors de la réalisation de tatouage ou de piercing actuellement mais ceux-ci sont découragés chez les patients à haut risque et doivent être réalisés avec la plus stricte asepsie.
Elles insistent également sur le diagnostic, c’est-à-dire envisager le diagnostic d’endocardite chez tous les patients à risque qui présentent une fièvre non expliquée et prélever des hémocultures avant d’initier tout traitement antibiotique. Les critères diagnostiques sont revus, et si l’échocardiographie reste l’examen clé dans le diagnostic, le PET scan peut être utile dans certains cas pour mettre en évidence l’infection.
L’endocardite reste une pathologie grave et mortelle qui nécessitera un traitement chirurgical dans plus de la moitié des cas. C’est pourquoi, elle doit être prise en charge dans des centres spécialisés avec des possibilités de chirurgie cardiaque. Cette pathologie est d’autant plus grave qu’elle survient chez un patient immunocompromis (diabète, insuffisance rénale) et/ou porteur de matériel implanté (valve, pace maker…)

La troponine ultrasensible (Hs-cTn) joue toujours un rôle essentiel dans le diagnostic des syndromes coronariens aigus (ACS) chez les patients se présentant en salle d’urgence avec une douleur thoracique. À côté du schéma classique reposant sur des dosages faits avec un intervalle de 3 heures, les nouvelles recommandations proposent un schéma alternatif avec des dosages de troponine espacés d’une heure. Deux dosages successifs de troponine (Hs-cTn) négatifs à une heure d’intervalle permettent d’exclure le diagnostic d’infarctus de type NSTEMI. Néanmoins, les recommandations insistent sur le fait que quel que soit l’algorithme utilisé pour les dosages de Hs-cTn, ces résultats doivent être analysés en tenant compte de l’ECG et du jugement clinique.

Les traitements antithrombotiques dans le cadre du NSTEMI ont aussi été revus et notamment le concept de double thérapie antiplaquettaire (Dual antiplatelet therapy DAPT). La prise de Prasugrel avant une coronarographie en l’absence d’angioplastie planifiée est clairement contre indiquée. Par contre, le ticagrelor est recommandé chez les patients à risque modéré ou élevé quelle que soit la stratégie thérapeutique proposée (traitement médical ou angioplastie).

La durée optimale de la double anticoagulation (Aspirine + Clopidogrel ou équivalent) post NSTEMI reste fixée à 1 an mais il existe une tendance à restreindre la durée du traitement chez les patients à haut risque de saignement ou à la prolonger chez des patients à haut risque ischémique. Ainsi, chez des patients à très haut risque de saignement, la durée de la double antiagrégation après la mise en place d’un stent pharmacoactif pourra être réduite à 3 mois.

Ces recommandations proposent aussi des lignes de conduites pour l’utilisation combinée de la double antiagrégation plaquettaire et des anticoagulants. La durée d’une triple thérapie (aspirine + clopidogrel + anticoagulation) sera réduite de 1 à 6 mois en fonction du risque de saignement du patient. Pour les “anticoagulants” injectable, le Fondaparinux®, est celui qui présente le meilleur compromis efficacité/sécurité

Les recommandations insistent également sur la prise en charge par angioplastie des patients avec un NSTEMI. Le timing de l’angioplastie est avant tout dicté par le profil de risque du patient. Si une angioplastie immédiate (< 2h après le début des symptômes) est proposée chez les patients à très haut risque (instabilité hémodynamique, ischémie sévère..), celle-ci pourra être proposée dans les 24 heures pour les patients à haut risque (élévation de la troponine, modification variable du segment ST..). Pour l’angioplastie, l’approche par voie radiale est préférée à l’approche par voie fémorale du moins dans les centres ayant cette expertise.

Les recommandations actuelles concernant le traitement de l’hypertension ciblent des chiffes de tension artérielle systolique de 140 mmHg pour la tension artérielle systolique que ce soit pour des patients à faible risque ou à risque plus élevé (diabétique, insuffisance rénale) ou des valeurs de 140-150 mmHg pour la tension artérielle systolique chez les patients de plus de 80 ans. La question est de savoir jusqu’où il faut abaisser la tension artérielle pour diminuer le risque cardiovasculaire d’un hypertendu. SPRINT est la plus grande étude conduite sur l’hypertension avec plus de 9300 patients inclus. Elle reprend des patients américains de plus de 50 ans, hypertendus avec un risque cardiovasculaire élevé mais en excluant les diabétiques et les insuffisants rénaux. Les patients sont répartis en 2 groupes : un premier groupe vise une tension artérielle sous le niveau considéré à « risque élevé », soit 140/90 mmHg ; le second groupe vise une tension artérielle de 120/80 mmHg considérée comme « normale ».

Prévue initialement pour 6 ans, elle fut arrêtée après 3 ans de suivi en raison de résultats plus favorables dans le groupe traité de façon intensive (120/80 mmHg). Dans ce groupe, le nombre de patients présentant soit un infarctus, un syndrome coronarien aigu, un AVC, un épisode d'insuffisance cardiaque, ou un décès est significativement moindre que dans le groupe
« classique ».

L’analyse de ces résultats pourrait donc nous amener à revoir notre cible thérapeutique dans le traitement de l’hypertension artérielle mais actuellement il est sans doute encore trop tôt pour s’éloigner des recommandations actuelles. De plus, il est difficile d’extrapoler ces résultats aux patients à très haut risque comme les patients diabétiques.

Même si l’avènement des béta bloquants, des inhibiteurs de l’enzyme de conversion et des inhibiteurs de l’aldostérone a grandement amélioré le pronostic de l’insuffisance cardiaque, celle-ci reste grevée d’une importante mortalité et morbidité. C’est pour cette raison que de nouvelles voies thérapeutiques sont actuellement explorées.

L’année 2015 a vu la publication de l’Etude Socrates sur l’utilisation du Vericiguat un stimulant de la guanylate cyclase (SGc) chez des patients ayant présenté un épisode d’aggravation de leur insuffisance cardiaque. Dans les conditions physiologiques, le SGc est un facteur de régulation de l’énergie du myocarde, de la performance cardiaque et de la fonction endothéliale. La perte de fonction de cette voie métabolique entraine une dysfonction des circulations coronaire, systémique et surrénale. Dans l’insuffisance cardiaque chez les patients avec une altération de la fraction d’éjection du ventricule gauche, la diminution de cette voie métabolique s’accompagne d’un pronostic défavorable.

L’arrivée récente de forme orale de SGc a permis de tester l’hypothèse qu’une stimulation de cette voie métabolique à l’aide du Vericiguat (SGc) permettrait un bénéfice chez des patients en insuffisance cardiaque avec une altération de la fonction ventriculaire gauche. L’étude Socrates avait pour but de voir la tolérance clinique de la molécule et son effet sur la diminution du BNP (un marqueur d’insuffisance cardiaque) chez des patients avec une détérioration de l’insuffisance cardiaque et une altération de fonction ventriculaire gauche.

Trois cents cinquante et un patients ont été enrôlés dans cet essai clinique avec 4 dosages différents de Vericiguat (SGc) pour une durée de 12 semaines. Les résultats montrent une excellente tolérance de la molécule quel que soit le dosage. Par contre, il n’y a aucun effet sur la diminution du BNP. De même une analyse secondaire du risque d’hospitalisation, d’événements cardiaques montre une légère diminution dans le groupe traité par rapport au groupe non traité. Même si ces premiers résultats apparaissent quelque peu décevants, cette voie va continuer à être explorée et faire l’objet d’essais randomisés.

Présentée quelques mois plus tôt, l’étude Paradigm a soulevé un véritable enthousiasme chez les cardiologues. Cette étude présente une nouvelle molécule « Entresto » (LCZ) qui montre à la fois des capacités d’inhibitions du système rénine angiotensine comme un inhibiteur de l’enzyme de conversion mais aussi la possibilité d’inhiber la Neprilysine impliquée dans la dégradation des peptides natriurétiques. La population étudiée reflétait par ses caractéristiques des patients en insuffisance cardiaque légère à modérée (classe NYHA II (80 %), fraction d’éjection abaissée (40 %, puis 35 % ou moins) et recevant un traitement contemporain de l’insuffisance cardiaque. Huit mille trois cent quatre-vingt-dix-neuf patients ont été inclus et suivis en moyenne pendant 27 mois et randomisés en 2 groupes : un groupe traité par LCZ (double inhibition) et un groupe traité par enalapril (inhibition enzyme de conversion).

L’administration de LCZ s’est accompagnée d’une réduction du critère composite principal (mortalité cardiovasculaire ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque) de 20 % versus l’Enalapril chez des patients ayant une insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection altérée et sous traitement médical optimal.

Si ces résultats se confirment, ils pourraient changer dramatiquement la façon dont nous envisagions le traitement de l’insuffisance cardiaque.

Nous voici au terme de cette brève revue, comme tout choix, il est subjectif et ne veut cependant pas ignorer d’autres avancées comme les pace maker sans sonde, les progrès dans les sondes utilisées en électrophysiologie, etc.

Université catholique de Louvain, IREC, Avenue Hippocrate 55 bte B1.55.02 B-1200 Bruxelles, Cliniques universitaires Saint Luc, Département de Pathologie cardiovasculaire, Cardiologie, avenue Hippocrate 10, B-1200 Bruxelles, Belgique.

Professeur Agnès Pasquet
agnes.pasquet@uclouvain.be