La Finérénone : Vers une Meilleure Protection Cardiovasculaire et Rénale dans la Maladie Rénale Chronique Associée au Diabète de Type 2

Maladie rénale chronique et diabète de type 2 : un problème de santé publique

Les maladies rénales chroniques (MRC) constituent un véritable problème de santé publique. Ces maladies sont définies par des anomalies de la structure et/ou de la fonction rénale (e.a. un débit de filtration glomérulaire [DFG] <60 ml/min par 1.73 m² et/ou une albuminurie [exprimée en mg/g de créatinine urinaire] >30 mg/g) persistant au moins 3 mois (1). Les MRC affectent 850 millions de personnes dans le monde, et environ une personne sur dix en Europe de l’Ouest. Bien que peu voire pas symptomatiques jusqu’à un stade avancé, les MRC sont associées à de nombreuses complications. Ces maladies constituent un facteur de risque indépendant de mortalité et d’événements cardiovasculaires, d’autant plus important que le DFG est bas et/ou que l’albuminurie est abondante ; sont associées à un vieillissement accéléré ; et comportent un risque de progression vers l’insuffisance rénale, pouvant nécessiter le recours à la dialyse ou à la transplantation. Outre leur importance pour le diagnostic de la MRC, l’estimation du DFG (à partir de la créatinine sérique et/ou de la cystatine C) et la quantification de l’albuminurie ou de la protéinurie sur un échantillon (toutes deux devant être rapportées à la concentration en créatinine du prélèvement, afin de corriger pour la dilution/concentration des urines) sont importantes pour stadifier la sévérité de la MRC (stades G1 à G5, et A1 à A3) et déterminer le risque de complications (Figure 1).

Le diabète de type 2 constitue la cause principale de MRC, à côté notamment de maladies dysimmunitaires, génétiques et toxiques. Le rein constitue sans conteste une cible majeure de l’atteinte microvasculaire du diabète et environ la moitié des patients avec diabète de type 2 développent une MRC (2). Chez le patient avec diabète de type 2, la présence d’une MRC augmente le risque de décès, de complications cardiovasculaires et d’insuffisance rénale (2). Sur base des données de registre, entre 20 et 50% des patients débutant une technique de suppléance rénale (dialyse ou transplantation) en Europe et aux Etats-Unis ont une MRC associée au diabète, principalement le diabète de type 2.

Ralentir le déclin de la fonction rénale et prévenir la survenue d’événements cardiovasculaires constituent des enjeux cruciaux dans la prise en charge de la MRC associée au diabète. Les recommandations récentes (3,4) encouragent une approche globale incluant des mesures hygiéno-diététiques (exercice physique, régime, contrôle du poids, éviction du tabac) ; le contrôle strict de la glycémie et de la pression artérielle ; la gestion des autres facteurs de risque cardiovasculaires ; et l’utilisation de médicaments cardio- et néphroprotecteurs (Figure 2). Parmi ceux-ci, les inhibiteurs du système rénine-angiotensine (SRA), incluant les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et les sartans, et plus récemment les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2), ont largement démontré leur efficacité (5,6). Pris ensemble, inhibiteurs du SRA et inhibiteurs SGLT2 ralentissent efficacement la progression de la MRC et retardent de plusieurs années ou parfois évitent la mise en dialyse (7). Cependant, le risque résiduel, tant cardiovasculaire que rénal, reste important (8) et nécessite de nouvelles stratégies thérapeutiques de cardio- et néphroprotection. C’est dans ce contexte que la finérénone, un antagoniste non-stéroïdien du récepteur minéralocorticoïde, a démontré son intérêt et complète, à côté des inhibiteurs du SRA et des inhibiteurs SGLT2, la prise en charge pharmacologique des patients avec MRC et diabète de type 2 (Figure 2).

Les antagonistes du récepteur minéralocorticoïde

Membre d’une famille de récepteurs nucléaires, le récepteur minéralocorticoïde est exprimé dans le cœur, les reins, le système vasculaire, les fibroblastes et les cellules immunitaires. Cible de l’aldostérone, le rôle physiologique principal de ce récepteur est de maintenir la balance hydrosodée et électrolytique, ainsi que la stabilité hémodynamique de l’organisme.

Tant dans les modèles expérimentaux de MRC que chez les patients avec MRC et diabète de type 2, il existe une activation excessive du récepteur minéralocorticoïde. Cette activation contribue à l’inflammation, la fibrose, au développement de lésions irréversibles et à une dysfonction des organes cibles, en particulier le cœur et les reins (9). Le développement d’inhibiteurs pharmacologiques du récepteur minéralocorticoïde constitue donc une piste intéressante pour bloquer localement la réponse inflammatoire et pro-fibrotique et, par conséquent, conférer une meilleure protection cardio-rénale.

Avant le développement de la finérénone, deux antagonistes stéroïdiens du récepteur minéralocorticoïde avaient démontré leur bénéfice et étaient utilisés en pratique clinique. Le premier fut la spironolactone, découverte en 1957, et initialement approuvée pour le traitement des états œdémateux, de l’hyperaldostéronisme primaire et de l’hypertension artérielle. Le second fut l’eplérénone, développée en 1987, plus sélective que la spironolactone. De larges essais randomisés contrôlés conduits dans les années 1990 ont démontré le bénéfice de ces molécules pour la réduction du risque de décès et de complications cardiovasculaires chez les patients avec une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite, contribuant à faire de ces molécules un des piliers du traitement de l’insuffisance cardiaque (10). Malheureusement, des études de population en vie réelle ont rapidement montré que ces molécules étaient associées à un risque accru d’hyperkaliémie et de décès par hyperkaliémie (11), limitant leur utilisation large, en particulier chez les patients les plus à risque, atteints de MRC modérée à sévère. En outre, le bénéfice de la spironolactone et de l’eplérénone sur le devenir rénal et cardiovasculaire en dehors de l’insuffisance cardiaque est moins net. Une méta-analyse récente, incluant 44 études et 5745 participants avec une MRC protéinurique, suggère que l’addition d’un antagoniste du récepteur minéralocorticoïde à un inhibiteur du SRA est associée à une réduction de la protéinurie et à un meilleur contrôle de la pression artérielle (faible degré d’évidence) tandis qu’elle augmente significativement le risque d’hyperkaliémie (x 2.2), d’insuffisance rénale aiguë (x 2.0) et de gynécomastie (x 5.1) (12). Ces études n’avaient en outre pas la puissance suffisante pour démontrer un bénéfice éventuel sur la mortalité, le risque d’événements cardiovasculaires ou la progression de la MRC. Sur base de ces données, le rapport bénéfice/risque des antagonistes stéroïdiens du récepteur minéralocorticoïde chez les patients avec MRC reste incertain.

C’est dans ce contexte que la finérénone, un nouvel antagoniste non-stéroïdien du récepteur minéralocorticoïde, a été développée afin de permettre une meilleure protection cardiorénale tout en réduisant le risque d’effets secondaires observés avec la spironolactone et l’eplérénone.

Mécanismes d’action de la finérénone, études pré-cliniques et études de phase 2

Comparativement à la spironolactone et à l’eplérénone, la finérénone a une structure non-stéroïdienne ; elle est aussi puissante et plus sélective, n'entraînant pas de gynécomastie ; elle a une demi-vie plasmatique plus courte (2-3 heures chez le sujet sain) et n’a pas de métabolites actifs ; enfin, sa distribution tissulaire est identique dans le cœur et dans le rein, limitant le risque d’hyperkaliémie (Tableau 1) (9). La finérénone est principalement métabolisée par le cytochrome CYP3A4 et ses métabolites sont excrétés dans les urines (80%) et les selles (20%). Ces caractéristiques pharmacologiques suggéraient que la finérénone pourrait constituer une nouvelle opportunité de modulation pharmacologique du récepteur minéralocorticoïde, à la fois efficace et bien tolérée, en particulier chez les patients avec MRC. En dépit de sa métabolisation par le CYP3A4, la finérénone n’a pas d’impact clinique significatif sur les autres substrats de ce cytochrome (13).

Dans des modèles expérimentaux de MRC et de fibrose cardiaque, la finérénone freine l’expression de gènes pro-inflammatoires et pro-fibrotiques, et réduit l’albuminurie, le développement de lésions rénales et l’hypertrophie ventriculaire. Ces effets sont indépendants de la pression artérielle et accompagnés d’un impact minime sur la kaliémie.

Sur base de ces données expérimentales, un programme d’études cliniques de phase 2 a testé la sécurité et l’efficacité de la finérénone chez plus de 2000 patients avec insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite, MRC et/ou diabète de type 2. Il s’agit des études ARTS (MR Antagonist Tolerability Study), ARTS-HF (ARTS-Heart Failure), et ARTS-DN (ARTS-Diabetic Nephropathy) (14-16). Globalement, ces études de phase 2 ont montré une excellente tolérance de la finérénone, avec moins d’incidence d’hyperkaliémie et moins d’épisodes d’insuffisance rénale aiguë par rapport à la spironolactone. Dans une analyse exploratoire de l’essai ARTS-HF, la finérénone réduisait significativement un critère composite incluant mortalité de toute cause, hospitalisations pour événement cardiovasculaire, ou aggravation d’une insuffisance cardiaque, après une période de seulement 90 jours. Dans ARTS-DN, comparativement au placebo, la finérénone réduisait significativement l’albuminurie à 90 jours (-21 à -38%), de manière dose-dépendante. Le profil bénéfice/risque très favorable de la finérénone offrait donc un rationnel solide pour le développement de grands essais cliniques testant l’efficacité de la finérénone sur des critères durs comme la progression de la MRC et le devenir cardiovasculaire.

Les grands essais cliniques de phase 3

Le programme de phase 3, nommé FIDELITY, comporte deux essais randomisés contrôlés contre placebo, FIDELIO-DKD et FIGARO-DKD, évaluant respectivement le bénéfice potentiel de la finérénone sur le devenir rénal et cardiovasculaire chez les patients avec diabète de type 2 et MRC (Tableau 2) (17,18). Dans les deux études, les patients étaient déjà sous doses maximales d’inhibiteur du SRA, n’avaient pas d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite, et leur kaliémie initiale devait être inférieure ou égale à 4.8 mmol/l.

Dans l’essai FIDELIO (FInerenone in reducing kiDnEy FaiLure and dIsease prOgression in Diabetic Kidney Disease), les auteurs ont étudié l’effet de la finérénone sur un composite rénal comprenant la progression vers l’insuffisance rénale, une perte de DFG de ≥40%, ou un décès de cause rénale (Tableau 2) (17). L’étude a inclus 5734 adultes avec diabète de type 2, et un DFG entre 25 et 60 ml/min avec une albuminurie entre 30 et 300 mg/g et une rétinopathie diabétique, ou un DFG entre 25 et 75 ml/min et une albuminurie de 300-5000 mg/g. L’âge moyen à l’inclusion était de 66 ans, le DFG initial de 44 ml/min, et l’albuminurie médiane de 852 mg/g. Après un suivi médian de 2.6 ans, la survenue du critère d’évaluation primaire était réduite de 18% chez les patients recevant la finérénone par rapport au placebo (hazard ratio [HR] 0.82, intervalle de confiance à 95% [IC 95%] 0.73-0.93). Le nombre d’effets indésirables était similaire dans les deux groupes, en ce compris les épisodes d’insuffisance rénale aiguë, et l’effet de la finérénone sur la pression artérielle était minime. Les patients versés dans le groupe finérénone ont toutefois présenté une élévation un peu plus importante de la kaliémie (+0.23 mmol/l) et une fréquence accrue d’hyperkaliémie nécessitant l’arrêt définitif du médicament par rapport au groupe placebo (2.3% vs. 0.9%).

L’étude FIGARO (FInerenone in reducinG cArdiovascular moRtality and mOrbidity in Diabetic Kidney Disease) a quant à elle évalué l’effet de la finérénone sur un composite cardiovasculaire incluant le décès de cause cardiovasculaire, l’infarctus myocardique ou l’accident vasculaire cérébral non-fatal, et l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (Tableau 2) (18). FIGARO a inclus 7437 patients avec un diabète de type 2 et une MRC moins avancée que l’essai FIDELIO, avec un DFG entre 25 et 90 ml/min, une albuminurie de 30-300 mg/g, ou un DFG ≥60 ml/min et une albuminurie entre 300 et 5000 mg/g. L’âge moyen était de 64 ans, le DFG moyen de 68 ml/min et l’albuminurie médiane de 308 mg/g. Après un suivi médian de 3.4 ans, les patients recevant la finérénone ont présenté une réduction significative du composite cardiovasculaire par rapport au groupe placebo (HR 0.87, IC 95% 0.76-0.98). L’incidence d’arrêt définitif du traitement pour cause d’hyperkaliémie était de 1.2% et 0.4% dans les groupes finérénone et placebo respectivement.

Au total, ce sont donc plus de 13,000 patients diabétiques de type 2 avec un spectre large de MRC qui ont été inclus dans le programme FIDELITY (Finerenone in CKD and Type 2 Diabetes: Combined FIDELIO-DKD and FIGARO-DKD Trial programme analysis) (Tableau 2) (19). L’analyse combinée des deux études de phase 3 a confirmé, chez 13,026 patients avec MRC et diabète de type 2 suivis pendant une médiane de 3.0 ans, une réduction significative des événements cardiovasculaires (HR 0.86, IC 95% 0.78-0.95) et rénaux (HR 0.77, IC 95% 0.67-0.88). Les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et la progression vers l’insuffisance rénale étaient réduites de 22% et 20%, respectivement. L’incidence d’hyperkaliémie imposant l’arrêt définitif du traitement était de 1.7% dans le groupe finérénone et de 0.6% dans le groupe placebo ; aucun décès secondaire à une hyperkaliémie n’a été observé. La survenue d’une gynécomastie était rarissime et similaire dans les groupes finérénone (0.1%) et placebo (0.2%). Dans une analyse pré-spécifiée du programme FIDELITY, la prise de finérénone était associée à une réduction significative du risque de décès de toute cause (-18%), de décès de cause cardiovasculaire (-18%) et de mort subite (- 25%) par rapport au placebo (20). Cet effet sur la réduction de mortalité était observé à tous les stades de la MRC. De manière intéressante, la prise de finérénone était également associée à une protection contre la survenue d’une pneumonie et de complications dues au COVID-19 (réduction des risques de ~30%) (21). Les mécanismes contribuant à cette protection respiratoire ne sont pas clairs, et pourraient impliquer une modulation de la réponse inflammatoire et pro-fibrotique, ou une modulation de l’expression d’ACE2, le récepteur au SARS-CoV-2, dans les poumons (21).

En pratique

L’American Diabetes Association (ADA) et Kidney Disease : Improving Global Outcomes (KDIGO) ont récemment publié des recommandations conjointes concernant la prise en charge des patients porteurs d’une MRC associée à un diabète de type 2 (3,4). Une approche holistique (Figure 2) est encouragée avec pour objectif de réduire les complications cardiovasculaires et rénales. La première ligne de cette approche intégrée inclut les mesures hygiéno-diététiques, l’utilisation de la metformine (si le DFG est >30 ml/min), un inhibiteur du SRA, et un inhibiteur SGLT2 (si le DFG est ≥20 ml/min). Sur base des essais cliniques, la finérénone est recommandée en seconde ligne, en cas d’albuminurie persistante (>30 mg/g) malgré ce traitement, pourvu que le DFG soit ≥25 ml/min et la kaliémie ≤4.8 mmol/l. Les autres recommandations incluent bien entendu un contrôle glycémique, tensionnel et lipidique adéquat et, lorsqu’il est indiqué, un traitement antiagrégant plaquettaire. La finérénone (Kerendia®, Bayer) est remboursée en Belgique depuis le 1er février 2023 chez les patients adultes avec diabète de type 2 et MRC protéinurique, traités depuis au moins 4 semaines par un inhibiteur du SRA à dose maximale tolérée. Le détail des critères d’éligibilité au remboursement (DFG et albuminurie) est repris dans le Tableau 3. Chez les patients avec un DFG <60 ml/min, les seuls à bénéficier du remboursement, la posologie initiale est de 10 mg par jour. Le médicament ne doit pas être initié chez les patients avec insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite symptomatique (classe New York Heart Association II à IV), traités par un autre antagoniste du récepteur minéralocorticoïde ou un inhibiteur puissant du CYP3A4, ou en cas de kaliémie >4.8 mmol/L. Un contrôle de la kaliémie est recommandé endéans les 4 semaines après l’initiation, et la posologie pourra être majorée à 20 mg par jour (dose cible) si la kaliémie reste ≤4.8 mmol/L (Tableau 3). Si, au cours du suivi, la kaliémie dépasse 5.5 mmol/L ou si le DFG diminue sous 15 ml/min, la finérénone doit être interrompue, au moins temporairement. Il est probablement raisonnable, à ce stade, de recommander une interruption temporaire de la finérénone en cas d'événement intercurrent associé à un risque de déshydratation et d'hyperkaliémie (par ex. gastroentérite, fièvre avec transpirations profuses, intervention chirurgicale).

Dans la pratique, une attention particulière doit être apportée au risque d’hyperkaliémie. En effet, si la survenue d’une hyperkaliémie significative était relativement rare dans les études de phase 3, il convient de souligner qu’une kaliémie initiale ≤4.8 mmol/l était un prérequis à l’inclusion, et que 8,617 (~30%) des 29,604 patients évalués pour inclusion dans le programme FIDELITY ont été exclus en raison d’une kaliémie initiale trop élevée lors du screening ou de la visite de run-in, excluant de facto les patients les plus à risque de développer une hyperkaliémie sévère sous finérénone. En outre, un suivi strict de la kaliémie était organisé dans le cadre de l’étude, 1 mois et 4 mois après le début du traitement, puis tous les 4 mois, ainsi qu’en cas de modification du traitement. En situation de vie réelle, un suivi aussi systématique de la kaliémie n’est pas simple et le risque d’hyperkaliémie est probablement plus important que dans le cadre d’essais cliniques. L’étude prospective observationnelle FINE-REAL (NCT05348733), incluant 5,500 patients dans 22 pays, évaluera l’innocuité de la finérénone et les modalités de prescription en vie réelle (22).

Questions en suspens

Plusieurs questions restent actuellement sans réponse, notamment le bénéfice potentiel d’un traitement combinant la finérénone à un inhibiteur SGLT2, l’intérêt de la finérénone dans la MRC non liée au diabète, et l’impact de cette nouvelle molécule dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée ou modérément réduite.

Au cours des dernières années, les inhibiteurs SGLT2 ont démontré sans conteste leur bénéfice cardio et néphroprotecteur, et constituent actuellement une pierre angulaire du traitement de la MRC, associée ou non au diabète (6). La finérénone et les gliflozines ayant des mécanismes d’action différents, il est légitime de se demander si l’utilisation combinée de ces molécules confère des effets bénéfiques additionnels par rapport à une monothérapie. Des observations pré-cliniques suggèrent que l’addition de la finérénone à une gliflozine permet une réduction plus importante de l’albuminurie et des lésions de fibrose rénale et cardiaque par rapport à une monothérapie avec l’une ou l’autre de ces molécules (23). Les études FIDELIO et FIGARO, initiées avant la démonstration de l’efficacité des gliflozines, n’ont inclus qu’une faible proportion (~7%) de patients sous inhibiteur SGLT2 (19). Néanmoins, les analyses de sous-groupes de FIDELITY suggèrent un bénéfice additionnel de la combinaison de la finérénone aux gliflozines (19). Le profil de tolérance était également similaire, avec même moins d’épisodes d’hyperkaliémie dans le sous-groupe traité également par gliflozine, suggérant que les inhibiteurs SGLT2 pourraient protéger contre le risque de développer une hyperkaliémie sous finérénone (24). Le bénéfice potentiel d’une combinaison inhibiteur SGLT2-finérénone, suggéré par ces données préliminaires, sera investigué dans l’étude CONFIDENCE. Cette étude randomisée, en double aveugle, évaluera si la combinaison finérénone-empagliflozine réduit l’albuminurie à 6 mois plus efficacement qu’une monothérapie par finérénone ou empagliflozine chez 807 patients avec MRC et diabète de type 2 (25).

Actuellement, le bénéfice de la finérénone dans la MRC non liée au diabète de type 2 n’est pas établi, et est en cours d’évaluation dans l’essai FIND-CKD (NCT05047263). Cette étude de phase 3, randomisée contrôlée, prévoit l’inclusion de 1,580 participants avec MRC (DFG 25-90 ml/min et albuminurie 200-3500 mg/g) en l’absence de diabète. FIND-CKD, dont le critère d’évaluation primaire est la pente du déclin de DFG au cours du temps, devrait se terminer en 2026.

Les antagonistes stéroïdiens du récepteur minéralocorticoïde (spironolactone et eplérénone) sont recommandés pour réduire la mortalité et les hospitalisations chez les patients avec insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (26). Par contre, leur bénéfice n’est pas démontré chez les patients avec insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée ou modérément réduite. Une analyse post hoc de FIDELIO, qui a inclus 8% de patients avec une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée ou modérément réduite (l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite étant un critère d’exclusion), suggère un effet cardio et néphroprotecteur de la finérénone identique chez les patients avec ou sans insuffisance cardiaque à l’inclusion (27). L’efficacité et la tolérance de la finérénone chez les patients avec insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée ou modérément réduite sont actuellement en cours d’évaluation dans FINEARTS-HF (NCT04435626). Les résultats de cette étude de phase 3 incluant environ 6000 patients sont attendus en 2024.

Conclusions

La finérénone (Kerendia®, Bayer) est un nouvel antagoniste non-stéroïdien du récepteur minéralocorticoïde qui a démontré son efficacité pour la protection cardiovasculaire et rénale chez les patients avec diabète de type 2 et MRC. Sur base des résultats de larges essais randomisés contrôlés, la finérénone est recommandée et remboursée en Belgique chez les patients avec diabète de type 2, MRC, et une albuminurie persistante malgré un traitement bien conduit par inhibiteur du SRA et inhibiteur SGLT2, pourvu que la kaliémie soit ≤4.8 mmol/l et en l’absence d’insuffisance cardiaque systolique. Ses propriétés pharmacologiques contribuent à une meilleure tolérance de la finérénone, ne causant pas de gynécomastie et étant associée à un risque moindre – bien que non nul – d’hyperkaliémie, comparativement aux antagonistes stéroïdiens comme la spironolactone (28). Le risque d’hyperkaliémie n’étant pas nul, il conviendra de rester prudent lors de l’utilisation de la finérénone dans la pratique clinique, avec des conditions évidemment fort différentes de celles des essais cliniques

Affiliations

Service de Néphrologie, Cliniques universitaires Saint-Luc, UCLouvain, Bruxelles

Correspondance

Pr. Johann Morelle
Cliniques universitaires Saint-Luc
Service de Néphrologie
Avenue Hippocrate 10, B-1200 Bruxelles
T +32 2 7641855, F +32 2 7642836
johann.morelle@uclouvain.be

Conflits d’intérêts

JM déclare des honoraires de conférence d’AstraZeneca, Baxter Healthcare et Fresenius Medical Care ; des honoraires de consultance d’AstraZeneca, Alexion Pharmaceuticals, Bayer, GlaxoSmithKline et Sanofi-Genzyme ; un support financier pour la participation à des congrès de Sanofi-Genzyme et Vifor Pharma ; et des subventions de recherche de Baxter Healthcare, AstraZeneca et Alexion Pharmaceuticals (sans lien avec cet article). ND déclare des honoraires de consultance d’Otsuka Pharmaceuticals et GlaxoSmithKline; un support financier pour la participation à des congrès de Vifor Pharma, GlaxoSmithKline et AstraZeneca ; et des subventions de recherche de Otsuka Pharmaceuticals (sans lien avec cet article). MJ déclare des honoraires de conférence d’Astra-Zeneca, Bayer et Boehringer-Ingelheim ; des honoraires de consultance d’Astellas, Astra-Zeneca, Bayer, Boehringer-Ingelheim, CSL Vifor, GlaxoSmithKline, Stada Eurogenerics et Vertex ; un support financier pour la participation à des congrès d’Astra-Zeneca et Boehringer-Ingelheim ; une subvention de recherche d’Astra-Zeneca (sans lien avec cet article) ; il déclare aussi être co-chair de Kidney Disease : Improving Global Outcomes (KDIGO). Les subventions sont versées sur un compte recherche des Cliniques universitaires Saint-Luc.

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