La réhabilitation améliorée après chirurgie, ou Fast-Track, a été introduite en chirurgie colorectale en 1997 par le chirurgien danois Henrik Kehlet. Il s’agit d’un programme pluridisciplinaire et intermétiers ayant pour but de réduire au maximum l’impact du stress chirurgical sur l’homéostasie physiologique du patient (1, 2).
À l’origine, le programme comprenait les quatre points suivants: chirurgie mini-invasive, analgésie multimodale basée sur la péridurale thoracique, nutrition entérale précoce et mobilisation précoce.
Au fil des années, d’autres éléments sont venus s’ajouter afin d’optimaliser la préservation de la fonction intestinale, de maximaliser l’analgésie, et de préserver la mobilité du patient pour ramener celui-ci au niveau préopératoire le plus rapidement possible après une chirurgie majeure (3, 4).
Plusieurs travaux démontrent que la réhabilitation améliorée réduit globalement les complications postopératoires, avec une diminution de la durée d’hospitalisation et une amélioration de la survie à long terme (2, 4, 5, 6, 20, 38).
Aujourd’hui, notre programme Fast-Track comporte 19 mesures qui s’étendent du pré- au postopératoire. Il s’agit d’un ensemble de mesures qui agissent en synergie (5, 19) [Figure 1].
L’implémentation d’un projet de réhabilitation améliorée repose sur une équipe multidisciplinaire et intermétiers qui comportent chirurgiens, anesthésistes, infirmiers(ères), kinésithérapeutes, diététicien(e)s, médecins généralistes, …(7).
Les indications actuelles d’inclusions dans le programme Fast-Track sont:
· les patients autonomes, volontaires et dynamiques sans altération de l’état général, encadrés pour un retour à domicile et secondés par le médecin traitant ;
· les pathologies coliques telles que diverticulite, polypose, volvulus ou cancer. Les patients atteints de maladies inflammatoires chroniques (recto-colite ulcéro hémorragique et maladie de Crohn) peuvent être inclus selon leur état clinique.
Le rôle du médecin traitant est d’identifier les patients qui pourraient bénéficier potentiellement du protocole Fast-Track.
Les patients présentant une pathologie rectale ou nécessitant une stomie, les patients traités en urgence, les patients à risque anesthésiologique élevé (score de l’Américan Society of Anesthesiology (ASA) IV), ou présentant des antécédents neuropsychiatriques, un contexte socio-familial défavorable ou une anxiété majeure sont exclus du programme.
• L’information du patient doit être simple, précise et peut être donnée de diverses manières (entretiens, brochures, etc.) (9). Des travaux ont montré qu’une information de qualité pouvait réduire l’anxiété pré-opératoire du patient ainsi que sa perception douloureuse en post-opératoire (39). Lors de cette séance d’information, il est également essentiel de dépister les facteurs de risque de complications post-opératoires afin d’optimaliser la prise en charge pré-opératoire du patient. Les points d’attention se porteront notamment sur les habitudes tabagiques et la consommation d’alcool du patient. En effet, un arrêt pré-opératoire de 4 semaines de ces deux substances permet de réduire le taux de complications (4, 40, 42). L’état nutritionnel devra également être évalué car une nutrition adéquate est liée à une diminution du risque d’infection et de fistule anastomotique ainsi qu’à une meilleure cicatrisation (4, 9, 10, 11). L’éducation nutritionnelle, comme élément important du programme de réhabilitation améliorée, est utile afin de réduire les complications de la dénutrition et de favoriser la reprise de l’alimentation en période postopératoire immédiate (11).
Dans notre institution, la première information est donnée par le chirurgien lors de la première consultation. Une brochure d’information générale est remise au patient. Cette information préopératoire est complétée par l’anesthésiste, l’infirmière-référente et la diététicienne. L’anesthésiste recherche les facteurs de risque, réfère si nécessaire à un confrère pour un avis, adapte les traitements, transmet le plan d’anesthésie et de prise en charge de la douleur.
L’infirmière-référente détecte tout problème psycho-social à référer à l’assistante sociale, informe le patient sur le déroulement de son hospitalisation et lui donne les contacts nécessaires pour toute question éventuelle. La diététicienne interroge le patient afin de dépister une dénutrition, la traiter et adapter les premiers repas postopératoires.
En cas de pathologie cancéreuse, une immuno-nutrition (Oral Impact®) est proposée quel que soit l’état nutritionnel. Cette immuno-nutrition permet une meilleure cicatrisation, une diminution du taux d’infections postopératoires et une diminution de la durée moyenne d’hospitalisation (4, 9, 13). En cas de dénutrition, l’immuno-nutrition sera poursuivie en postopératoire (9, 13, 14, 15).
Si le patient n’est pas dénutri, une prescription d’Oral Impact® à domicile durant 5 jours préopératoires est suffisante. L’emploi en postopératoire n’a montré aucun bénéfice. Par contre si le patient est dénutri, la prescription se fera pendant 7 jours supplémentaires durant la période postopératoire (9, 13, 14, 15).
• La préparation colique n’est actuellement plus d’application pour les colectomies, contrairement aux protectomies où la préparation reste une routine préopératoire (4, 6, 8, 9, 16).
• L’absence de jeûne par la prise de liquide claire jusqu’à 2 heures avant une chirurgie réglée et en cas d’absence de facteur de risque de régurgitation est sans danger et sans risque d’inhalation (4, 10, 12).
Pour les patients ayant une chirurgie abdominale majeure, la prise préopératoire d’hydrates de carbones diminue la durée d’hospitalisation et diminue la résistance à l’insuline postopératoire sans modifier le taux de complications postopératoires (17, 18).
Dans notre institution, nous évitons le jeune préopératoire par la prise de 400 ml d’une boisson sucrée à 12% non gazeuse deux à trois heures avant la chirurgie. Ce processus diminue la faim, la soif, l’anxiété, la résistance postopératoire à l’insuline et permet de maintenir un état anabolique (8, 11, 16, 17).
Notons que l’administration de liquide sucré préopératoire reste le principal facteur indépendant de raccourcissement de la durée d’hospitalisation et ne semble pas montrer d’effets positifs sur la sensation de fatigue ou de bien-être postopératoire (10).
• La prémédication idéale doit permettre de rencontrer les objectifs suivants: sédation de courte durée, anxiolyse, amélioration de l’hémodynamique peropératoire et diminution des complications postopératoires. Le recours systématique à une benzodiazépine a tendance à augmenter la sédation postopératoire et ne semble pas influencer la douleur si elle est débutée en période préopératoire (4, 8, 9). Dans notre protocole, nous poursuivons les traitements anxyolitiques du patient pris habituellement afin d’éviter les sevrages, poursuivons les béta-bloquants et introduisons de la clonidine (si le patient n’est pas béta-bloqué). En cas d’anxiété majeure, une benzodiazépine de courte durée d’action pourra être ajoutée (12).
• Les techniques anesthésiologiques doivent tendre vers une diminution de la réponse au stress chirurgical et assurer un équilibre hydro-électrolytique peropératoire (4, 9, 20, 21).
Actuellement, une technique analgésique multimodale est préférée telle que l’anesthésie générale combinée à la péridurale, ou le bloc loco-régional (9, 22, 23).
L’analgésie par péridurale a longtemps été considérée comme « le gold standard » dans le protocole de réhabilitation améliorée; elle est associée à des anesthésiants locaux et occasionnellement de faibles doses d’opioïdes à courte durée d’action. Ses effets indésirables, atteignant un taux de 30%, sont essentiellement l’hypotension et l’hématome (8, 9, 22, 24).
En cas de contre-indication (refus du patient, troubles de l’hémostase ou impossibilité anatomique) ou d’échec (jusqu’à 30% dans la littérature) de la péridurale, des alternatives peuvent être proposées comme la lidocaïne intraveineuse ou les cathéters de paroi abdominale. Les études comparant les différentes techniques entre elles sont cependant rares, de méthodologies variables et ne permettent pas de conclure à la supériorité d’une technique sur l’autre (43, 44).
Une méta-analyse publiée en 2014 a montré qu’en cas de chirurgie laparoscopique, l’anesthésie péridurale n’apporte pas de bénéfice par rapport à une anesthésie multimodale, voire prolonge même la durée d’hospitalisation (21) [Figure 2].
Aussi, en termes de complications, il ne semble plus y avoir d’avantages pour l’utilisation de la péridurale sur toute autre forme d’analgésique (anesthésiants locaux tels “transversus abdominal plane block - TAP Block”, cathéters de plaie, etc.). Son apport pour raccourcir l’iléus postopératoire et la durée d’hospitalisation est actuellement controversé (9, 21, 22, 24).
En conclusion, l’analgésie péridurale est certainement associée à un meilleur contrôle de la douleur mais ne semble pas se traduire pour autant par une morbidité moindre ni une réhabilitation meilleure par rapport aux techniques alternatives analgésiantes (4, 9, 12, 21, 22).
Les anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) permettent de réduire la consommation de morphiniques, de limiter l’effet des médiateurs inflammatoires libérés lors de la manipulation intestinale et péritonéale, ce qui favorise la motilité intestinale (12, 23). Il faudra cependant être prudent dans l’administration des AINS car des études rétrospectives et de cohorte montrent qu’ils peuvent être des facteurs de risque de fuites anastomotiques (5, 9, 33).
• L’administration restreinte des fluides péri-opératoires est associée à une diminution des complications postopératoires, par une diminution de l’œdème intestinal et par conséquent une diminution de la durée d’hospitalisation (9, 25, 26). Pour adapter la volémie, nous avons recours à l’index de variation du pléthysmographe (45). Dès que la réalimentation orale sera supportée, toute administration de fluide intraveineux sera arrêtée, préférentiellement dès le premier jour postopératoire.
• La prévention de l’hypothermie est assurée par une température augmentée en salle d’opération, des perfusions réchauffées, des couvertures chauffantes, une surveillance peropératoire continue et un réchauffement des gaz de cœlioscopie (4, 9, 12).
La normothermie diminue le risque d’infection de plaie d’un facteur de 3 (6% versus 19%), permet une reprise de transit plus rapide, diminue le risque de transfusion sanguine et réduit le séjour hospitalier (5, 8, 16).
• Une procédure moins invasive avec des incisions courtes a fait ses preuves dans la réhabilitation améliorée. En effet, la longueur de l’incision affecte de manière proportionnelle le rétablissement du patient (8).
Quant à la laparoscopie, elle est l’élément du Fast-Track qui a le plus d’impact sur la réponse inflammatoire systémique (5). Le protocole de réhabilitation améliorée recourant à la laparoscopie diminue le temps de reprise de transit postopératoire, accélère la diminution du syndrome inflammatoire, diminue la douleur postopératoire, stabilise la température corporelle et réduit la morbidité postopératoire. Ainsi, la laparoscopie dans le cadre du Fast-Track diminue la durée de l’hospitalisation (3, 4, 5, 6, 9, 12, 27).
• Le retrait de la sonde naso-gastrique en fin d’intervention permet une récupération intestinale plus rapide et une diminution de 60% à 80% des complications broncho-pulmonaires bien que son impact sur la durée de séjour hospitalier ne semble pas être significatif (9, 28, 29).
• Le retrait rapide de la sonde urinaire, de préférence avant le réveil, permet de réduire le risque d’infection urinaire et d’offrir une mobilité plus rapide au patient (4, 16).
En cas de risque de globe vésical, un cathéter sus-pubien doit être préféré à la sonde urinaire (9, 30).
Une revue systémique sur la gestion des sondes urinaires en cas de chirurgie colorectale suggère le retrait de la sonde au premier jour postopératoire en cas de chirurgie colique et à partir du troisième jour postopératoire en cas de résections rectales, ce qui diminue le risque de sepsis urinaire et de rétention (30).
Dans notre institution, le consensus est de retirer la sonde urinaire dès la fin de l’intervention. Nous avons en effet pu montrer que les risques liés à ce retrait précoce sont acceptables (20% de risque d’infections et rétentions urinaires) et que ce retrait améliore la satisfaction du patient dans 80% des cas (31).
La résection colique et la péridurale ne sont plus des indications absolues pour réaliser un drainage urinaire.
• L’omission de drainage abdominal permet une mobilisation plus rapide du patient. Il est démontré depuis de nombreuses années qu’il n’y a pas d’avantage à drainer la cavité abdominale d’un point de vue de risque de fistule anastomotique ou de complications telles que les hématomes, les collections intra-abdominales et les abcès (8, 9, 20, 32).
Dans notre institution, le chirurgien contacte personnellement le médecin généraliste à la fin de chaque intervention pour l’informer de l’intervention pratiquée, rappeler l’inclusion du patient au protocole Fast-Track et planifier la sortie du patient afin que le suivi soit assuré.
• L’analgésie postopératoire est au centre du processus de réhabilitation améliorée car elle est souvent retrouvée comme cause de retard de reprise des activités quotidiennes. Une bonne antalgie permettra une mobilisation précoce, une réduction des risques cardio-vasculaires, cognitifs et endocrino-métaboliques (4, 5, 8, 22, 23).
Une épargne morphinique doit être privilégiée car une relation directe existe entre opioïdes et iléus postopératoire avec ses effets secondaires tels que les nausées et les vomissements. D’autant plus que les opioïdes favorisent la détresse respiratoire, la somnolence et finalement la prolongation de l’hospitalisation (12, 20).
Notons que les AINS peuvent être associés à l’antalgie pour diminuer la prise de dérivés morphiniques. Lors du retrait de la péridurale, l’association antalgiques et anti-inflammatoires assure une bonne transition.
Aussi, la pompe intraveineuse continue de lidocaïne est intéressante et prisée dans la chirurgie laparoscopique. Elle représente une excellente alternative à la péridurale et agit positivement sur la reprise de transit. De fait, elle a un effet anti-inflammatoire, un effet inhibiteur sur le plexus sympathique intestinal avec diminution de l’activité sympathique et permet l’épargne morphinique (22, 24) [Figures 3-4].
• La prévention des nausées et vomissements se fait à l’aide d’un traitement prophylactique tel l’administration d’ondansétron, dexamethasone, déhydrobenzpéridol et en évitant tout traitement émétisant (opiacé, néostigmine, certains gaz anesthésiques) (12, 24) [Figure 4].
La poursuite d’une oxygénothérapie en postopératoire améliore l’oxygénation intestinale et diminue la libération de sérotonine, réduisant ainsi le risque de nausées et vomissements postopératoires (12, 23).
La charge glucidique préopératoire du patient semble être un facteur prédictif de la réduction du risque de nausées et vomissements postopératoires, qui sont souvent un facteur limitant dans le protocole de réhabilitation rapide d’où l’importance de leur prévention (4, 6, 8, 12).
• La prévention de l’iléus est réalisée à l’aide d’une analgésie par péridurale thoracique moyenne, par la pompe à lidocaine et renforcée par l’abord coelioscopique [Figure 3].
Aussi, l’éviction de surcharge liquidienne semble intervenir favorablement dans la reprise de transit précoce (4).
• La nutrition orale postopératoire immédiate dans le protocole Fast-Track n’est pas associée à un risque de fistule ou de complication (4). Elle diminue la réponse au stress chirurgical, accélère la réhabilitation et réduit la durée d’hospitalisation (9, 34, 35).
Dans notre service, l’infirmière invite le patient à boire 500 ml et propose un premier repas léger quelques heures après l’intervention.
• La mobilisation précoce permet de diminuer la résistance à l’insuline, prévenir la fonte musculaire, stimuler les fonctions cardio-pulmonaires, l’oxygénation tissulaire et diminuer les risques thromboemboliques (4, 5, 8, 9, 12).
Elle est encouragée deux heures après l’intervention : le patient est levé et installé au fauteuil. La stimulation à la marche se fait dès le premier jour postopératoire afin de récupérer rapidement indépendance et autonomie.
• La prévention des thromboses veineuses passe par une mobilisation rapide du patient. Selon les dernières recommandations, l’administration d’héparine de bas poids moléculaire prophylactique est indiquée en période préopératoire jusqu’à 10 jours postopératoires voire un mois en cas de chirurgie carcinologique (9).
Les critères de sortie sont :
· une antalgie efficace et assurée par des analgésiques oraux ;
· une nutrition orale correcte ;
· une récupération de la mobilité initiale ;
· une volonté à retourner à domicile.
Dans notre institution, nous observons une durée d’hospitalisation significativement plus courte pour les patients opérés selon le protocole Fast-Track, avec une médiane de 3 jours par rapport à 6 jours pour les patients hors protocole. 80% des patients inclus dans le programme de réhabilitation améliorée quittent l’hôpital au troisième jour postopératoire voire déjà au deuxième jour (3).
La durée de séjour peut être augmentée en cas de laparotomie ou lorsque le patient est âgé de plus de 70 ans (3).
Le processus de sortie se fait en accord avec le médecin généraliste qui est informé et intégré dans les soins postopératoires du patient.
De fait, le médecin généraliste, en plus de proposer le patient éligible pour un protocole Fast-Track, assure le suivi en veillant au bon retour à domicile et à la récupération postopératoire de son patient.
Il référera ce dernier vers son chirurgien en cas de fièvre, douleurs abdominales, nausées, vomissements et problèmes de cicatrice.
L’implémentation d’un protocole de réhabilitation améliorée implique un bouleversement de la pratique habituelle et nécessite un apprentissage cyclique et continu, entretenu par des évaluations et des retours d’expérience pour maintenir l’adhésion dans l’équipe (4, 6, 16).
Evaluer cette adhésion permet d’objectiver les résultats, d’améliorer le processus, de remotiver l’équipe, de réévaluer les mesures du protocole et de mener une recherche clinique (4, 36).
La réhabilitation rapide pour la chirurgie colorectale est réalisable, sûre et efficace (37, 38). Elle diminue la morbi-mortalité et semble, selon les études récentes, avoir un effet bénéfique sur la survie après chirurgie colorectale carcinologique (20). C’est l’adhérence au protocole de réhabilitation rapide qui est associée à une amélioration de la survie à 5 ans dans les cas de cancers colorectaux opérés (38).
La bonne compliance au protocole Fast-Track permet aussi de diminuer les complications postopératoires de 27% et de diminuer le temps de séjour hospitalier (5, 19, 36) [Figure 5]. De nombreuses études sur la compliance au Fast-Track sont en cours afin d’identifier les mesures les plus pertinentes à respecter (16, 19). Les cinq mesures du protocole les plus souvent respectées sont l’absence de préparation colique et de sonde nasogastrique, l’analgésie péridurale, la réalimentation rapide et la mobilisation rapide (6, 7, 16, 19, 36) [Figure 6].
Les éléments les plus souvent inclus dans les programmes de réhabilitation rapide sont la réalimentation et la mobilisation précoces, et les critères de jugement de bonne adhésion sont la durée d’hospitalisation, la morbidité et la mortalité postopératoire (19).
En conclusion, assurer la compliance à un protocole Fast-Track reste un défi journalier qui nécessite une approche multi-disciplinaire avec des audits et des retours d’expérience réguliers pour maintenir et assurer son succès (4, 19, 20, 36).
Au-delà des mesures peri- et postopératoires du programme Fast-Track, les études les plus récentes s’intéressent au déconditionnement physique. En effet, une préhabilitation par kinésithérapie et exercices physiques pour cette catégorie de patient peut être bénéfique quant à une récupération plus rapide de la mobilité en période postopératoire et une diminution de la durée d’hospitalisation (41).
1 Unité de Chirurgie Colorectale, Service de Chirurgie et Transplantation Abdominale, Cliniques universitaires Saint- Luc, avenue Hippocrate 10, B-1200 Bruxelles
2 Liste en annexe I., Cliniques universitaires Saint-Luc, avenue Hippocrate 10, B-1200 Bruxelles
Le groupe inter-métiers Fast-Track en chirurgie colorectale, Cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles
· Anesthésie : F. Lois, P. Forget, P. Lanvand’homme, A. Steyaerts
· Chirurgie colorectale : A. Kartheuser, Ch. Remue, D. Leonard, R. Bachmann
· Infirmière coordinatrice de projets : B. Crispin
· Nutrition : B. Bertrand, E. Lecourt
· Kinésithérapie : F. Everard
· Assistante sociale : Ch. Meneghini
· Planification des séjours hospitaliers : S. De Cuyper, S. Vermeylen
· Cliniques des Pathologies Tumorales du Colon et du Rectum (CPTCR) : F. Maddalena, S. Godoy Cortez
· Infirmières en hospitalisation : W. Ngalula, M. Dujardin, V. Van Nieuwenborgh
· Quartier opératoire : I. Duyck, K. Lucas
· Consultation : S. Van der Does
Pr. Alex Kartheuser
Cliniques universitaires Saint-Luc
Unité de Chirurgie Colorectale
Service de Chirurgie et Transplantation Abdominale
Avenue Hippocrate 10
B-1200 Bruxelles
Alex.Kartheuser@uclouvain.be
T +32 2 7641464
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