J.C Yombi, J.C. Marot
Les infections respiratoires sont très fréquentes et responsables d’une morbidité et mortalité non négligeable et d’un coût social extrêmement élevé (1,2). Aux Etats-Unis, on considère que le nombre de 190 000 décès par an chez les seniors est imputable aux infections respiratoires (1,2).
Les infections urinaires, également fréquentes, se placent au 2e rang après les infections respiratoires. Une femme sur cinq fera une infection urinaire dans sa vie (3).
Les infections respiratoires, surtout en hiver, et les infections urinaires constituent donc une part importante des consultations en médecine générale (1-3). Leur prise en charge doit de facto être connue surtout en ces périodes de rationalisation de l’usage des antibiotiques, de l’augmentation des résistances et de la diminution sur le marché des nouveaux antibiotiques (1,2,4-6).
Il s’agit d’une infection virale. Les patients se plaignent de fièvre, de mal à la gorge, du nez qui coule. Ils peuvent avoir également des ganglions cervicaux. Les agents infectieux sont donc des virus tels que le rhinovirus, le virus respiratoire syncytial, la para-influenza, le coronavirus, pour ne citer que les principaux (1,2). L’évolution est spontanément favorable, sans antibiotique, en une semaine. Le traitement reste donc symptomatique. Ces infections virales ne se compliquent de surinfection bactérienne que dans moins de 2 % des cas (1,2,4-6). Clairement, dans ces pathologies, les antibiotiques sont inutiles.
Ces affections sont définies comme une inflammation aiguë des muqueuses nasales et des sinus pour une durée de moins de 4 semaines. Elles sont souvent d’origine virale dans plus de 98 % des cas. Dans 2 % des cas, elles sont d’origine bactérienne et, par ordre décroissant, on retrouve le streptocoque pneumoniae, l’haemophilus influenzae, certains anaérobes, le staphylocoque doré. Le diagnostic différentiel étiologique viral ou bactérien reste difficile puisque la clinique et l’imagerie ne sont pas spécifiques. Ces affections se résolvent spontanément même si l’origine est bactérienne (1,2,4-6). Le traitement doit rester symptomatique. Les cas rares où un antibiotique sera indiqué sont une absence de résolution après une semaine, des cas sévères où la fièvre dépasse les 38.5°C avec un œdème facial, des douleurs faciales et, enfin, chez les patients à risque (patients fragilisés d’origine cardiaque, rénale, hépatique, pulmonaire, neuromusculaire, les immunodéprimés, la mucoviscidose) (7,8). L’antibiothérapie devra couvrir le pneumocoque et l’haemophilus influenzae, penser au staphylocoque doré également en cas d’érythème facial (7-8). Si l’évolution clinique n’est pas favorable après 72 heures d’administration des antibiotiques, il faut alors réaliser des prélèvements à viser bactériologique afin d’adapter l’antibiothérapie (8).
Choix de l’antibiotique : durée totale de traitement de 5-7 jours. Le choix de l’antibiotique devra tenir compte de la prise ou pas d’antibiotique dans le mois qui précède.
Antibiotique pris dans le mois précédent :
non : 1. Amoxycilline 1gr 3X/j
2. si allergie penicillin IgE médiée : moxifloxacine 400 1X/j ou Doxycycline 100mg 2X/j ou Cotrimoxazole forte 2X/j ou Clarythromycine 500 mg 2X/j
oui : 1. Amoxycilline-clavulanate 875 3x/j
2. si allergie penicillin : Moxifloxacine 400 mg 1X/j ou Levofloxacine 750 mr 1X/j
Le patient ne s’améliore pas après 3 jours : référer à un confrère ORL pour aspiration et culture.
Antibiotique pris dans le mois :
Non : 1. Amoxycilline-clavulanate 875 mg 3X/j
Oui : Moxifloxacine 400 mg 1X/J ou Levofloxacine 750 mg 1X/J
Réadapter le traitement selon les résultats des cultures et l’antibiogramme.
La littérature (9,10) a clairement montré que traiter une pharyngite avec des antibiotiques n’est pas indiqué pour prévenir le rhumatisme articulaire aigu et les glomérulonéphrites chez les patients à faible risque (patient n’ayant pas d’histoire du rhumatisme articulaire aigu). La prévention des complications infectieuses suppurées, otite moyenne, mastoïdite, sinusite, adénite suppurée n’est pas non plus une raison de traiter les pharyngites avec des antibiotiques (9,10). Les pharyngites aiguës sont d’étiologie virale et bactérienne. Le streptocoque ß-hémolytique du groupe A représente 5 à 15 % des pharyngites aiguës. Le diagnostic différentiel reste également difficile entre infection virale et bactérienne.
Il existe un score qui nous permet de nous orienter (tableau 1). Ce score est basé sur des informations adaptées des travaux de Marc Isaac et al. (9,11). Il prend en compte la fièvre, la toux, les ganglions cervicaux, la présence d’un exsudat et de gonflement au niveau des amygdales ainsi que l’âge du patient.
Un traitement antibiotique est à discuter avec le patient si le score est supérieur à 3, en tenant compte effectivement de la balance risque/bénéfice des effets secondaires des antibiotiques (9,11).
Les traitements antibiotiques recommandés sont les suivants : 1er choix, la pénicilline V 500 mg 2 à 3 x/j durant 5-7 jours, l’Amoxicilline 500 mg 2x/j durant 5-7 jours. En cas d’allergie à la pénicilline, non IgE médiée, on pourrait utiliser des céphalosporines telle la céfalexine 500 mg 2x/j pendant 5-7 jours, le céfaldroxil 1 gr 1x/j pendant 5-7 jours et, en cas d’allergie à la pénicilline IgE médiée, l’azithromycine 500 mg 1x/j durant 5 jours ou chez certains la clindamycine 300 mg 3x/j durant 10 jours peut être utilisée (9,10).
C’est une inflammation aiguë d’origine infectieuse des cavités de l’oreille. L’otite moyenne aiguë touche essentiellement l’enfant avec un maximum de fréquence entre 6 et 24 mois. Cette fréquence est due à plusieurs facteurs : les infections des voies respiratoires, en particulier les rhinopharyngites qui sont très fréquentes à cet âge et se propagent par la trompe d’Eustache qui est particulièrement courte et béante. L’abondance des tissus lymphoïdes au niveau du cavum qui joue un rôle de foyer obstructif et inflammatoire. Ces otites moyennes aiguës surviennent plus fréquemment en hiver (1,2,4-6). Une infection virale du rhinopharynx est généralement la cause déclenchante de l’atteinte de la muqueuse de la caisse du tympan donnant une otite moyenne aiguë congestive. Ainsi, de nombreuses otites moyennes aiguës, sont d’origine virale mais la surinfection bactérienne est retrouvée dans 60 à 70 % des cas. Les otites moyennes aiguës sont le plus souvent d’origine monobactérienne. Leur bactériologie, bien qu’en constante évolution, comprend le streptocoque pneumoniae, l’haemophilus influenzae et le branhamella ou moraxella catarrhalis. Ces germes posent un problème de résistance croissante aux antibiotiques (exemple : haemophilus influenzae est résistant à la pénicilline par production de ß-lactamase ; le branhamella ou moraxella catarrhalis, plus de 90 % des souches sont résistantes à l’Amoxicilline par production également ß-lactamase). Enfin, chez l’enfant de moins de 3 mois, ce qui ne fait pas l’objet de ce chapitre, le staphylocoque aureus ou doré et le pseudomonas aeroginosa peuvent être retrouvés. L’otite moyenne peut se compliquer d’une mastoïdite qui peut être aiguë ou subaiguë. Elle peut se compliquer d’une labyrinthite otitique, d’une paralysie faciale et rarement de complication endo-crânienne comme la méningite, les abcès cérébelleux ou cérébraux, ou d’une thrombose du sinus latéral. L’otite moyenne aiguë peut évoluer vers une otite chronique et avec une perforation du tympan qui peut persister. La base du traitement repose sur l’antibiothérapie (1,2,4-6). La surinfection bactérienne est à impliquer dans 60 à 70 % des cas. Cependant, la guérison spontanée survient chez environ 80 % des patients. Le risque de complication infectieuse grave (bactériémie, méningite, mastoïdite) est plus important avant l’âge de 2 ans.
En cas d’otite moyenne aiguë, une antibiothérapie n’est en général pas indiquée sauf chez les enfants de moins de six mois, les enfants de six mois à deux ans qui ont un état général fort altéré ou qui n’évoluent pas favorablement après 48 heures, les enfants de plus de deux ans qui n’évoluent pas favorablement après trois jours ou en cas de récidive endéans les 12 mois et enfin les patients à risque (trisomie 21, fente palatine, résistance générale amoindrie).
En cas d’otorrhée persistante, il faut toujours chercher des signes de complications telles la mastoïdite ou la méningite. Pour les adultes, en l’absence d’étude clinique, les recommandations utilisées chez les enfants leur sont extrapolées.
Quel est le choix de l’antibiothérapie :
1. L’Amoxicilline à la dose de 1 gr 3x/j durant 5 à 7 jours. En cas d’allergie à la pénicilline non IgE médiée, on peut utiliser des céphalosporines comme le Céfuroxime axétil (Zinnat), à la dose de 500 mg 3x/j durant 5 à 7 jours. En cas d’allergie à la pénicilline IgE médiée, on peut utiliser le Cotrimoxazole forte 1 co 2x/j durant 5 à 7 jours, l’Azithromcyine à la dose de 500 mg/j durant 3 jours ou la Clarithromycine à la dose de 1 gr/j en deux prises durant 7 jours. Il faut noter qu’en cas d’absence d’amélioration dans les trois jours, l’Amoxicilline devra être remplacée par l’Amoxilline-Clavulanate (1,2,4-6).
L’étiologie de ces infections est souvent virale : influenzae, adénovirus, coronavirus. Les germes atypiques peuvent en être aussi la cause (Chlamydia pneumoniae, mycoplasme pneumoniae) dans 5 à 10 % des cas. Sur le plan clinique, ces bronchites aiguës surviennent au 3e jour d’une rhinite ou d’une rhinopharyngite. La toux est souvent peu productive ou les expectorations sont claires puis deviennent mucopurulentes. Une douleur rétrosternale peut apparaitre ensuite. La durée de cette infection est en général d’une semaine (12,13). Le traitement doit rester symptomatique. Les antibiotiques ne sont nécessaires qu’en cas de surinfection ou après une durée d’évolution de plus de 7 jours de l’infection (12,13). Une antibiothérapie sera également indiquée en cas de présence de quatre critères : des signes cliniques inquiétants évoquant une bronchopneumonie, une fréquence cardiaque supérieure à 100/min, une fréquence respiratoire supérieure à 24/min, une fièvre supérieure à 38°C avec une auscultation pulmonaire positive montrant des râles, une matité, des crépitements ou une hypoventilation (12,13). Il est à noter que la coqueluche est en recrudescence en Belgique et qu’en cas de toux sèche, quinteuse, vomissements post-tussifs évoluant depuis plus de deux semaines, ou en cas de notion de contage, mini-épidémie, ces analyses doivent être réalisées à la recherche d’une coqueluche. Les germes responsables de la surinfection sont le streptocoque pneumoniae ou pneumocoque, l’haemophilus influenzae et la branhamella ou moraxella catarrhalis . L’antibiothérapie sera dirigée en cas de surinfection contre ces germes et peut comporter l’Amoxi-clavulanate à la dose de 875 mg 3x/j pendant 5 à 7 jours (12,13).
Il faut d’abord distinguer et définir l’exacerbation d’une BPCO non sévère de celle qui est sévère (14,15). Une exacerbation de BPCO non sévère se caractérise par une majoration de la dyspnée à l’effort, une modification des crachats, une toux en majoration et une fièvre inférieure à 38.5°C depuis plus de trois jours ainsi qu’une absence de facteur de risque d’infection à pseudomonas aeroginas ou pyocianique, une amélioration après le traitement initial à base de bronchodilatateur. Une exacerbation de la BPCO sévère se caractérise par une dyspnée majorée au repos, une toux en majoration importante, des expectorations très modifiées, une fièvre à plus de 38.5°C, une fréquence cardiaque supérieure à 100/min et une fréquence respiratoire supérieure à 25/min, une mobilisation des muscles respiratoires accessoire au repos, l’impossibilité de prononcer une phrase complète sans devoir reprendre de l’air, une impossibilité de repos en position couchée, un état de mal être, une protrusion labiale, une cyanose accrue, des œdèmes périphériques. Les symptômes d’alarme sont la présence ou non des facteurs de risque de pyocianique, la dyspnée extrême, l’absence d’amélioration après 30 minutes suite à un bronchodilatateur, la confusion, les troubles de l’équilibre (attention, ceci peut annoncer une hypercapnie), la diminution de la fréquence respiratoire, la diminution de l’état de conscience, l’hypoxémie en aggravation, l’hypotension artérielle systémique. À noter que les facteurs de risque pour le pseudomonas sont la présence d’un pseudomonas déjà documenté dans les expectorations, la prise récente d’antibiotique ou alors plus de quatre cures d’antibiotiques par an, une hospitalisation récente et des BPCO de stade Gold III en phase stable (14,15). Les germes pathogènes les plus souvent retrouvés et responsables d’une exacerbation de BPCO sont le moraxella catarrhalis, le streptocoque pneumoniae, l’ hémophilus influenzae, le pseudomonas aéroginosa, le staphylocoque aureus et l’haemophilus para-influenzae. Pour l’exacerbation des BPCO non sévères, il n’y a pas d’étude qui montre un quelconque avantage à donner des antibiotiques à ces patients (14,15). Le traitement doit rester symptomatique : bronchodilatateur, kinésithérapie, aérosol. Une antibiothérapie ne sera administrée qu’en cas de non amélioration après quatre jours d’un traitement classique (bronchodilatateur et corticoïdes oraux). Pour les exacerbations des BPCO sévères, l’antibiothérapie est indiquée.
Le 1er choix reste l’Amoxicilline-clavulanate à la dose de 875 mg 3x/j pour une durée de 7 à 10 jours. S’il y a une allergie à la pénicilline non IgE-médiée , le Céfuroxime axétil à la dose de 500 mg 3x/j pendant 7 à 10 jours peut être utilisé. Si on a une allergie vraie IgE médiée à la pénicilline, la moxifloxacine 400 mg 1x/j ou la Lévofloxacine 750 mg 1x/j durant 7 à 10 jours est l’alternative. En cas de symptômes d’alarme, évidemment qu’une hospitalisation s’impose.
Il faut se rappeler que les termes d’infection urinaire basse et haute ont été abandonnés par accord professionnel. Aujourd’hui, on distingue des infections urinaires dites simples ou des infections urinaires compliquées (1,16-19). La distinction entre infection urinaire simple et infection urinaire compliquée a pour but de prendre en compte les facteurs de risque de complications qui sont une pathologie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire, résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, etc… ; une situation pathologique particulière (diabète, immunosuppression, insuffisance rénale), un terrain physiologique particulier, sujet âgé ayant une comorbidité, grossesse et homme (16-19), (tableau 2). Les infections urinaires dites simples, sans risque de complications, ne concernent que la femme jeune sans facteur de risque particulier et la femme de plus de 65 ans sans comorbidité. Elles regroupent donc les cystites aiguës simples, la pyélonéphrite aiguë simple.Les infections urinaires dites compliquées, avec un ou plusieurs facteurs de risque de complications regroupent les cystites compliquées, les pyélonéphrites compliquées, les prostatites.
Qu’elles soient simples ou compliquées, les infections urinaires peuvent évoluer vers une complication sévère comme un sepsis grave.
Par définition, les hommes ne peuvent pas avoir une infection urinaire simple. Toute cystite survenant chez un homme doit être considérée et traitée comme une prostatite aiguë sauf de façon exceptionnelle. Le sujet âgé est le plus souvent habituellement défini à partir de l’âge de 65 ans. Cependant, bien plus que l’âge civil, c’est l’âge physiologique qu’il convient de prendre en compte. La cystite de la femme de plus de 65 ans qui n’a aucune comorbidité est donc à considérer et à traiter comme une cystite simple (1). Il est à noter que les espèces bactériennes n’interviennent pas dans cette classification. Dans les infections urinaires simples ou compliquées, l’Escherichia Coli reste toujours la bactérie la plus souvent isolée toute forme clinique confondue et quel que soit l’âge et le sexe du patient (1,16-19). Dans l’infection urinaire simple, l’E. Coli représente 80 % à 90 % des germes alors que, dans l’infection urinaire compliquée, il reste à 50 % mais avec l’apparition d’autres germes tels que le klebsiella, le seratia, le pseudomonas (16-19), (tableaux 3 et 4). Un autre intérêt de distinguer une infection urinaire simple d’une compliquée, c’est qu’en dehors de l’augmentation de la variabilité des uropathogènes décrites ci-dessus, il y a une augmentation du risque de résistance aux antibiotiques, des complications, des récidives et un risque d’une probabilité accrue de procédure invasive (16-19).
Sur le plan clinique, mictalgie, dysurie, pollakiurie et urgence mictionnelle (1).
Le tableau 5 reprend les principales manifestations cliniques en cas de cystite, pyélonéphrites ou d’infections urinaires lors des lésions médullaires.
Une tigette et un sédiment urinaire avec la présence de nitrite et de globules blancs. La culture urinaire est significative si on a une espèce à > 100 000 germes/ml ou > 1000 germes/ml chez les hommes et lorsqu’on pratique une ponction suspubienne. Il est toujours important de réaliser une paire d’hémocultures en cas de température supérieure à 38.5°C. Une des questions importantes à se poser est de savoir si on fait (ou pas) une imagerie, tels que une échographie ou un CT Scanner. Cela peut être utile en cas d’antécédent de lithiase, d’insuffisance rénale et si, au bout de trois jours de traitement bien conduit, il n’y a pas d’amélioration de la fièvre (1,16-19).
Une hospitalisation est à envisager en cas d’infection urinaire compliquée, présentant des signes sévères tels que la sepsis, le choc septique, tout obstacle ou doute diagnostique sur une pyélonéphrite compliquée, en cas d’abdomen aigu, dans les formes hyperalgiques, si le patient vomit et n’est pas capable de prendre une antibiothérapie par la bouche et si le patient se trouve dans un contexte social rendant difficile l’observance d’un traitement à domicile ou par la bouche (1, 16-19).
Le tableau 6 reprend le traitement des cystites, pyélonéphrites et prostatites ainsi que les principaux germes et la durée du traitement recommandé (1,16-20). Il est important de rappeler que la cystite étant une pathologie fréquente, l’automédication y est également fréquente. L’automédication peut-être admise si la cystite survient chez une jeune femme répondant rapidement à un traitement court sans autre facteur de risque et si elle présente moins de trois épisodes par an. Dans les autres situations, l’automédication est une erreur et ne doit pas être conseillée (1,16-20).
Clairement, pas d’antibioprophylaxie. Pour toute cystite récidivante, il faut conseiller un apport hydrique suffisant (plus d’1.5 litres par jour), des mictions non retenues, la régularisation du transit intestinal. Pour les cystites post-coïtales, les mictions pré- et post-coïtales, l’arrêt des spermicides. Classiquement, plusieurs personnes conseillent la prise de Cranberry mais son efficacité n’est pas complètement démontrée (21,22).
On parle de bactériurie asymptomatique chez une femme asymptomatique avec deux cultures urinaires consécutives avec l’isolation de la même souche, bactérienne à plus de 100 000 germes/ml ; chez l’homme, un prélèvement avec une souche à plus de 10000 germes/ml. Sur une sonde urinaire, une seule souche à plus de 1000 germes/ml. Une pyurie accompagnant une bactériurie asymptomatique n’est pas une indication de traitement. Il faut savoir que la bactériurie asymptomatique est très fréquentes chez les femmes au-delà de l’âge de 75 ans et donc entraine des traitements antibiotiques qui ne sont pas indiqués (23-25). Le dépistage et le traitement de la bactériurie asymptomatique sont indiqués chez la femme enceinte car le risque de pyélonéphrite est élevé, de l’ordre de ± 20 à 30 %, avec le danger d’un accouchement prématuré entre la 12e et la 16e semaine ; en préopératoire lors d’une intervention urologique car un saignement muqueux est probable (risque d’infection jusque 60 % des cas et risque de sepsis dans 6 à 10 % des cas). Les données ne sont pas suffisantes pour établir des recommandations chez les patients immunodéprimés (23-25).
Pr. Jean-Cyr Yombi
Université catholique de Louvain
Cliniques universitaires Saint-Luc
Service de Médecine interne, pathologies infectieuses et tropicales
Avenue Hippocrate 10, B-1200 Bruxelles
Jean.yombi@uclouvain.be
(1) Service de Médecine interne, pathologies infectieuses et tropicales, Cliniques universitaires Saint-Luc, Avenue Hippocrate 10, 1200 Bruxelles.
(2) Service de Médecine interne et pathologies infectieuses, Cliniques Saint-Pierre, Avenue Reine Fabiola, 9, 1340 Ottignies.
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