Les auto-anticorps antinucléaires : simplifions ce casse-tête !

Signification clinique de la détection des AAN

Les AAN sont des immunoglobulines dirigées contre des composants autologues du noyau et du cytoplasme (1). L’American College of Rheumatology (ACR) recommande, comme test de détection des AAN, une technique d’immunofluorescence indirecte (IFI) sur cellules HEp2 (lignée cellulaire épithéliale humaine obtenue à partir d’un carcinome laryngé) (2). En pratique, des cellules HEp2 (à différents stades du cycle cellulaire) sont fixées sur une lame de microscope et exposées au sérum du patient plus au moins dilué. Si des AAN sont présents dans le sérum, ils se fixeront sur les antigènes correspondants du noyau et/ou du cytoplasme. Pour les révéler, on incube les lames, après les avoir lavées pour éliminer les anticorps qui ne se sont pas fixés sur les cellules, avec un anticorps polyclonal marqué à la fluorescéine dirigé contre les immunoglobulines humaines (3, 4). Le résultat se lit au microscope à fluorescence. Si des AAN sont présents, les cellules HEp2 (noyau et/ou cytoplasme) sont colorées en vert car la seconde couche (anticorps fluorescents) a reconnu les auto-anticorps sériques (AAN) fixés sur les cellules HEp-2 (Figure 1). Les images observées (pattern de fluorescence ; 35 patterns ont été décrits) peuvent donner des indications sur la nature des auto-anticorps car certaines sont assez spécifiques, reconnaissant un antigène particulier (par ex. centromère). Les images les plus courantes sont homogènes, finement mouchetées, grossièrement mouchetées, nucléolaires, cytoplasmiques et centromériques (1). Le titre (i. e. la concentration) est déterminé par la dernière dilution du sérum (en général de deux en deux) qui permet encore d’observer la fluorescence. Bien que chaque laboratoire doive établir son propre seuil, il est recommandé d’effectuer le test de dépistage en démarrant avec une dilution ≥1/160 (5).

La sensibilité du test est excellente pour le lupus érythémateux disséminé (LED) (95%) et le syndrome de Sjögren (80%), un peu moins élevée dans la sclérose systémique (50%) et les myopathies inflammatoires idiopathiques (myosites) (40%) (6).

La limite de l’IFI est son manque de spécificité, avec une faible valeur prédictive positive. Dans la population générale, des AAN sont détectés chez 25-30% des individus selon les études, presque toujours en titres faibles, bien que 5% puissent présenter des titres >1/160 (2, 7). Ainsi, dans une population normale, des AAN sont retrouvés chez 31% des individus à 1/40, 13% à 1/80, 5% à 1/160 et 3% à 1/320 (5). Le test est plus fréquemment positif chez les personnes de plus de 65 ans (principalement chez les femmes) et chez les patients souffrant d’infections chroniques, de maladies hépatiques ou encore de néoplasies (1, 8). Chez la plupart des individus en bonne santé dont le sérum contient des AAN, la ou les cible(s) antigénique(s) reconnue(s) par les anticorps ne peut (peuvent) pas être identifiée(s) avec les tests standards utilisés (anti-ADN, anti-ENA, cf. infra). Il convient donc de banaliser la présence d’AAN quand les titres sont faibles, en l’absence de contexte clinique objectif suggestif de rhumatisme systémique et en l’absence de spécificité antigénique démontrée.

Dans ce contexte, la détection des anticorps anti-DFS70 (Dense Fine Speckled 70) est intéressante car elle permet, le plus souvent, de banaliser la présence d’AAN chez des patients par ailleurs en bonne santé. En IFI, ils se détectent par une image finement granulaire et irrégulièrement distribuée dans les noyaux en interphase et dans la chromatine de la métaphase (9). L’antigène, également appelé LEDGF (lens epithelium-derived growth factor), est un co-activateur de transcription capable d’induire certains gènes protecteurs contre le stress et l’inflammation (10). La prévalence des anticorps anti-DFS70 se situe entre 0,8 à 16,6% dans la population normale (11, 12, 13). La suspicion d’anti-DFS70, suggérée par l’image typique en IFI, se confirme par des méthodes CLIA ou ELISA destinées à les identifier spécifiquement (14). Les anticorps anti-DFS70 ont d’abord été décrits chez les patients atteints de cystite interstitielle, dans des maladies inflammatoires chroniques et dans les néoplasies mais, surtout, chez des personnes en bonne santé (15). Il a même été rapporté dans une étude qu’aucun des sujets porteurs d’anti-DFS70 n’a présenté de symptôme(s) évocateur(s) d’une maladie rhumatismale auto-immune après un suivi clinique de 4 ans (16) ! Certaines études suggèrent donc qu’une réactivité anti-DFS70 isolée pourrait être considérée comme un biomarqueur excluant une maladie rhumatismale auto-immune chez des individus sains dont le sérum contient des AAN (17). Autrement dit, la découverte d’anti-DFS70 est essentiellement rassurante ; elle permet de banaliser la découverte, souvent fortuite dans ces cas, d’AAN.

Quand et comment rechercher les AAN ?

Il convient de rechercher les AAN, en particulier chez les sujets jeunes, en présence d’un tableau clinique (nécessairement objectif) suggestif de rhumatisme systémique tel qu’un rash cutané, une (poly)sérosite, une atteinte neurologique (myélite transverse, accident vasculaire cérébral, etc.), une atteinte interstitielle pulmonaire, une (des) cytopénie(s), un phénomène de Raynaud récent et lésionnel (cf. capillaroscopie pathologique ou mégacapillaires cuticulaires visibles à l’œil nu), une faiblesse musculaire proximale, une nécrose digitale ou, bien entendu, une atteinte rénale, en particulier glomérulaire. Quelques-unes de ces manifestations cliniques sont illustrées dans la Figure 2.

Face à ces manifestations cliniques, il convient d’abord de tester les AAN en IFI. S’ils sont négatifs, à moins d’une suspicion clinique extrêmement forte, on peut s’arrêter là. S’ils sont positifs, il convient de rechercher leur spécificité antigénique en demandant un dosage des anticorps anti-ADN natif dans le cadre d’une suspicion de LED (cf. infra) et des anticorps anti-ENA (ENA ; anti-extractable nuclear antigen) quand un LED ou une autre connectivite est soupçonnée. La recherche des anticorps anti-ENA s’effectue par ELISA. On réalise d’abord un anti-ENA screen qui teste simultanément la présence de sept auto-anticorps différents : anti-Sm, anti-RNP, anti-SSA, anti-SSB, anti-Jo1, anti-Scl70 et anti-centromère (CENP-B). Si l’ELISA screen est positif, un sous-typage spécifique des sept auto-anticorps est réalisé pour identifier leur réactivité spécifique.

En cas de suspicion de myosite, un dot myosite sera demandé. Le dot est une technique immunologique de détection d’anticorps où l’antigène est fixé sur une membrane, elle-même incubée avec le sérum du patient. Si des anticorps se fixent sur l’antigène (in casu une protéine nucléaire ou cytoplasmique), on peut révéler leur présence par une incubation avec un anticorps anti-immunoglobulines humaines couplé à une activité enzymatique qui permet sa révélation. Le dot myosite utilisé aux Cliniques Universitaires Saint-Luc teste la présence d’anti-Jo1, d’anti-PL7, d’anti-PL12, d’anti-EJ, d’anti-SRP, d’anti-Mi2, d’anti-MDA5, d’anti-Ro52, d’anti-SAE1/SAE2 et d’anti-NXP2. En cas de suspicion de sclérose systémique, un dot sclérodermie sera réalisé. Celui utilisé aux Cliniques Universitaires Saint-Luc inclut classiquement les anti-Scl70, anti-CENP-A, anti-CENP-B, anti-PM-Scl-100, anti-PM-Scl-75, anti-Ku, anti-RNA polymérase III, anti-U1RNP, anti-Th/To et anti-fibrillarine.

Les anticorps associés au LED

Le LED est caractérisé par une grande hétérogénéité tant dans sa présentation clinique que dans son pronostic. Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et sérologiques. Un titre d’ANA détecté par IIF sur cellules HEp2 >1/160 est observé chez tous les patients atteints de LED actif [entre 94 et 100% (18-20)]. Par conséquent, leur absence (titre inférieur à 1/160) rend le diagnostic de LED actif extrêmement improbable (21). Il n’est pas indiqué de contrôler régulièrement les AAN dans le suivi du LED car ils restent positifs quel que soit le niveau d’activité de la maladie. En cas de positivité des AAN et de suspicion clinique de LED, il convient de rechercher les anti-ENA et les anti-ADN double brin. Les méthodes utilisées pour la détection de ces anticorps sont nombreuses, ce qui explique la variabilité observée en termes de sensibilité et, surtout, de spécificité. Globalement, les méthodes ELISA sont très sensibles pour détecter les anti-ADN double-brin mais elles manquent de spécificité pour le diagnostic du LED, contrairement au test d’IFI sur Crithidia luciliae (qui n’est quasi plus utilisé) ou le radioimmunoessai de Farr (qui n’est quasi plus utilisé). Ce dernier est particulièrement utile car il détecte les anticorps de forte affinité, qui sont précisément les anticorps pathogènes (22). Dans le LED, les taux sériques d’anticorps anti-ADN sont généralement corrélés à l’activité de la maladie (23), en particulier à une atteinte rénale glomérulaire (24). Il convient donc de rechercher les anti-ADN en cas de suspicion clinique de LED en présence d’un AAN >1/160 et de répéter régulièrement les dosages, en utilisant idéalement le même test dans le même laboratoire. Les autres auto-anticorps (anti-ENA) ne doivent pas être demandés de façon itérative car ils varient peu dans le temps. Les anti-ENA sont des marqueurs diagnostiques mais pas des marqueurs d’évolution. Les principaux AAN associés au LED sont repris dans le Tableau 1. Sont également mentionnés dans ce tableau d’autres auto-anticorps qui sont assez fréquemment observés dans le LED mais moins souvent recherchés car moins utiles en pratique clinique. Il s’agit des anti-nucléosomes, anti-histones, anti-C1q et anti-ribosome P.

Les anticorps associés au syndrome de Sjögren

Le syndrome de Sjögren peut être primaire ou secondaire à une autre affection. Cette exocrinopathie auto-immune affecte essentiellement les femmes. Le dénominateur commun est un syndrome sec oculaire et buccal (mais aussi respiratoire et génital) objectif, dans un contexte sérologique approprié. Les auto-anticorps retrouvés dans le syndrome de Sjögren sont résumés dans le Tableau 2. Même si la détection d’AAN n’est théoriquement pas formellement requise pour poser le diagnostic de syndrome de Sjögren primaire (33), nous estimons que des titres élevés d’AAN, de spécificité anti-Ro/SSA et/ou anti-La/SSB, doivent être détectés dans le sérum de ces patients avant de poser ce diagnostic, sous peine de diagnostics erronés chez des patients souffrant d’autres causes, beaucoup plus fréquentes, de sécheresse buccale (dépression, âge, prise de médicaments, etc.).

Les anticorps associés à la sclérose systémique

La sclérose systémique est une connectivite caractérisée, au minimum, par l’apparition d’un phénomène de Raynaud lésionnel (présence de mégacapillaires cuticulaires visibles à l’œil nu ou documentés à la capillaroscopie), dans un contexte sérologique approprié, résumé dans le Tableau III. La sclérose systémique est dite limitée, de forme cutanée limitée ou de forme cutanée diffuse, selon l’absence (limitée) ou la présence d’une atteinte cutanée (induration) distale (forme cutanée limitée ; la face et les membres en-deçà des coudes et/ou des genoux) ou proximale (forme cutanée diffuse ; le tronc et/ou les membres proximalement par rapport aux coudes/genoux). Cette classification est importante car elle a une valeur pronostique. Ainsi, l’évolution de la sclérose cutanée est beaucoup plus rapide et les complications viscérales plus fréquentes dans les formes cutanées diffuses, en particulier les atteintes interstitielles pulmonaires ou l’atteinte rénale (crise rénale sclérodermique). Les anticorps spécifiques de la sclérose systémique permettent de classer les patients dans les différents sous-groupes. Dans la sclérose systémique de forme cutanée limitée, l’anticorps le plus fréquent est l’anti-centromère (anti-CENP B) alors que dans la forme cutanée diffuse, le plus typiquement retrouvé est l’anti-topoisomérase 1 (Scl70). D’autres auto-anticorps ont été décrits, dont certains sont associés à certaines manifestations cliniques (Tableau 3) (35). Ils sont recherchés par la technique du dot.

Les anticorps associés aux myopathies inflammatoires idiopathiques (myosites)

Une nouvelle classification des myosites a été proposée ; elle repose précisément sur l’identification d’auto-anticorps spécifiques (39). On distingue la dermatomyosite, le syndrome anti-synthétase, la myosite nécrosante immuno-médiée et la myosite à inclusions. L’algorithme décisionnel utilisé pour établir cette nouvelle classification a démontré que les anticorps spécifiques des myosites jouaient un rôle clé dans le diagnostic, alors que les données pathologiques étaient peu utiles, car communes aux différentes entités. Les types de myosites, leurs complications cliniques et leurs auto-anticorps respectifs sont décrits dans le Tableau 4.

Conclusions

Le lecteur pourrait conclure que l’écheveau des AAN est de plus en plus complexe à démêler. S’il est vrai que le nombre de nouveaux auto-anticorps est impressionnant (et ne cessera d’augmenter), il faut bien reconnaître que leur détection conforte grandement le diagnostic clinique. Avoir des AAN sur cellules HEp2 est une chose mais détecter des anticorps spécifiques des myosites ou de la sclérose systémique en est une autre, car ces derniers ne sont pas détectés dans la population générale. Autrement dit, l’apport de la sérologie auto-immune dans le diagnostic des rhumatismes systémiques est plus important que jamais. Elle permet de mieux identifier les malades et de les classer dans des sous-groupes avec des complications cliniques importantes à connaître pour pouvoir les dépister précocement.

Affiliations

Service de Rhumatologie, Cliniques universitaires Saint-Luc, Université catholique de Louvain, B-1200 Bruxelles

Correspondance

Dr. Farah Tamirou
Cliniques universitaires Saint-Luc
Service de Rhumatologie
Avenue Hippocrate 10 B-1200 Bruxelles
farah.tamirou@uclouvain.be

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