La Sclérose Tubéreuse de Bourneville (STB) est une affection autosomique dominante. Sa prévalence est estimée à environ 1/ 10000. Près de 1000 personnes devraient en être atteintes en Belgique.
La maladie est cependant sous-diagnostiquée car certains patients sont pauci-symptomatiques, voire asymptomatiques.
Cette affection est causée par une mutation du gène TSC1 (pour Tuberous Sclerosis Complex 1) (9q34) ou TSC2 (16p13). Fonctionnant comme des gènes suppresseurs de tumeurs, ils codent respectivement pour l’hamartine et la tubérine.
La STB est caractérisée par le développement de tumeurs bénignes (hamartomes) dans divers organes : cerveau, peau, reins le plus souvent ; yeux, cœur et poumons de façon moins fréquente.
Les critères diagnostiques ont fait l’objet d’un consensus d’experts en 2012.
L’identification d’une mutation reconnue comme pathogène dans un des 2 gènes TSC1 ou TSC2 suffit à établir le diagnostic de STB.
Notons que la mutation d’un des gènes responsables n’est identifiée que chez 80% des patients STB. Un résultat négatif n’exclut dès lors pas le diagnostic : on doit alors faire appel aux critères cliniques déclinés plus bas.
NB : le Centre de génétique des Cliniques universitaires Saint-Luc est le seul des huit centres de génétique nationaux qui réalise en routine l’étude des deux gènes responsables connus à ce jour, dans un but diagnostique.
- Macules hypopigmentées (>3, minimum 5mm de diamètre)
- Angiofibromes (>3) ou plaque céphalique fibreuse
- Fibromes unguéaux (>2)
- Plaque « peau de chagrin »
- Hamartomes rétiniens multiples
- Dysplasies du cortex cérébral*
- Nodules sous-épendymaires
- Astrocytome sous épendymaire à cellules géantes (SEGA)
- Rhabdomyome cardiaque
- Lymphangioleiomyomatose (LAM)**
- Angiomyolipomes (AML) (>2)**
- Lésions cutanées hypopigmentées en « confettis »
- Puits de l’émail dentaire (>3)
- Fibromes intra-oraux (>2)
- Patch achromique de la rétine
- Multiples kystes rénaux
- Hamartomes extra-rénaux
Diagnostic définitif : 2 critères majeurs ou un critère majeur avec >2 critères mineurs
Diagnostic possible : un critère majeur ou > 2 critères mineurs
* Inclut les tubers et anomalies de migration de la substance blanche
** La combinaison des 2 critères cliniques majeurs (LAM et AML) sans autre critère ne permet pas de poser un diagnostic définitif.
Le caractère multisystémique de cette affection rend compte de l’intérêt d’une prise en charge multidisciplinaire, afin d’optimaliser la mise au point diagnostique, le suivi et la prise en charge thérapeutique. C’est ce que notre groupe a mis en place aux Cliniques universitaires Saint-Luc sous l’égide du Centre des Maladies Neuro-Cutanées Congénitales : une consultation multidisciplinaire est organisée tous les 3 mois, permettant aux patients atteints de consulter différents médecins concernés (neurologue adulte/pédiatrique, néphrologue adulte/pédiatrique, généticien et dermatologue), dans les mêmes locaux, au cours de la même demi-journée. La consultation est suivie d’une réunion des différents intervenants et un compte-rendu commun est rédigé.
La démonstration récente de l’efficacité des inhibiteurs de la voie mTOR dans la STB a révolutionné sa prise en charge. Cet article fait état des premiers résultats de notre équipe.
C’est l’identification des deux gènes responsables de la maladie qui, en permettant de comprendre comment se formaient ces tumeurs, a ouvert la voie au traitement médical. Une découverte cruciale fut que les protéines codées par ces deux gènes forment un complexe qui inhibe physiologiquement la voie de signalisation mTOR (pour mammalian Target Of Rapamycine), qui a un rôle central dans le contrôle physiologique de la prolifération cellulaire. Il est apparu que lorsqu’une de ces protéines est déficiente en raison d’une mutation de TSC1 ou de TSC2, l’activation excessive de cette voie de signalisation mTOR conduit, dans les tissus où se produit une deuxième mutation somatique, à la prolifération tumorale qui va constituer l’hamartome.
D’où l’utilisation des inhibiteurs mTOR (déjà utilisés en greffe d’organe) : le sirolimus ou rapamycine (Rapamune®) ou l’everolimus (Certican®).
L’effet de ces médicaments a d’abord été testé dans des modèles animaux puis chez quelques patients ayant un volumineux hamartome cérébral ou rénal. Les résultats étant favorables, des essais cliniques ont été conduits chez des patients ayant des manifestations rénales (3), pulmonaires (3), et cérébrales (4).
Les résultats en sont impressionnants et concordants : après 6 mois de traitement, la taille des tumeurs dans ces différents organes se réduit de plus de 30% chez 75% des patients (5). Dans deux essais cliniques récemment rapportés utilisant l’everolimus et portant sur 117 patients traités pour astrocytome cérébral (84% âgés de moins de 18 ans) et 118 traités pour un AML rénal, une réduction de taille de plus de 50% des tumeurs visées est obtenue, au bout d’un an, chez respectivement 35 et 42% des patients (6,7). Au terme du suivi actuel (19-33 mois ; moyenne 28 mois), les lésions continuent à décroître ou en tout cas se stabilisent. Ces médicaments entraînent cependant assez souvent quelques effets secondaires, dont les principaux sont des stomatite et infections des voies respiratoires (8,9).
La rapamycine a également été essayée en usage topique à des concentrations allant de 0,003 % à 1%, pour le traitement des angiofibromes de la face, avec des résultats très encourageants tant sur la taille que sur l’aspect érythémateux des lésions (21-33).
Introduction
Les manifestations rénales de la Sclérose Tubéreuse de Bourneville (STB) sont la cause la plus fréquente de décès chez l’adulte qui en est atteint. Des lésions rénales sont observées chez les 2/3 des patients (10). Elles comportent principalement des kystes et des AML rénaux.
Les AML sont composés, comme le nom l’indique, de tissu adipeux, musculaire et vasculaire. Ils sont souvent multiples et bilatéraux (Figure 1). Leur prévalence augmente avec l’âge et atteint 70 à 90% chez l’adulte (11). Leur complication la plus redoutable est l’hémorragie spontanée, qui peut menacer le pronostic vital et nécessite généralement le recours en urgence à une embolisation, voire une néphrectomie partielle. Ces traitements amputent significativement la fonction des reins, et quand ils sont réalisés de manière répétée, peuvent aboutir à une insuffisance rénale chronique, évoluant parfois jusqu’au stade terminal. Le risque d’hémorragie est proportionnel à la taille de l’AML et devient sérieux au-dessus de 4 cm de diamètre.
L’objectif d’un traitement par inhibiteur de mTOR est de bloquer la croissance des AML rénaux, et, partant, de diminuer le risque d’hémorragie qui y est associé.
Les experts recommandent aujourd’hui d’instaurer un traitement par inhibiteur de mTOR chez les patients STB présentant un AML en croissance, atteignant un diamètre de plus de 3 cm (12).
Patients STB traités à Saint-Luc pour AML
Aucun des 2 inhibiteurs de mTOR actuellement disponibles sur le marché belge, à savoir le sirolimus et l’everolimus, n’est à ce jour enregistré officiellement dans l’indication STB. Cependant, convaincus par les résultats publiés et sur base des recommandations internationales, nous avons proposé aux patients concernés un traitement compassionnel par inhibiteur de mTOR dès 2012. Ces patients ayant bien entendu été informés des bénéfices et inconvénients potentiels du traitement et ayant donné leur consentement.
Nous avons traité jusqu’à présent 12 patients atteints de STB et présentant les critères rénaux mentionnés plus haut. Les caractéristiques de base des patients sont résumées dans le tableau I.
Onze patients sont actuellement sous traitement, depuis une durée allant de 4 à 36 mois : 10 patients sous sirolimus et 1 patient sous everolimus. Le traitement a dû être arrêté définitivement chez une patiente en raison de la survenue d’une pneumopathie, après 2 mois de traitement. Les doses de sirolimus prescrites vont de 1.5 à 7 mg/j (3.7 mg/j en moyenne), tandis que le patient sous everolimus le prend à raison de 0.75 mg/j. Le taux sanguin résiduel est monitoré régulièrement. Les effets secondaires recensés sont : acné (n=5), aphtes (n=5), diarrhée (n=3), œdème des membres inférieurs (n=1), albuminurie (n=2), leucopénie (n=2), toux (n =1), pneumonie (n=1).
La réponse au traitement est évaluée par imagerie (CT ou IRM). Nous avons à ce jour pu évaluer la réponse à 1 an chez 8 patients : on observe une réduction de la somme totale des diamètres des AML de 6 à 23% chez 6 patients, une stabilité chez un patient (alors que les AML progressaient avant l’instauration du traitement), et une majoration de 2% chez une patiente (évolution antérieure inconnue). Ces résultats sont illustrés par la Figure 2.
Nos résultats sont moins spectaculaires que ceux rapportés dans les publications antérieures (7, 13, 14, 15). D’après nous, la raison principale en est que la dose de sirolimus ou d’everolimus administrée à nos patients est plus faible que celle utilisée dans les études, mais par conséquent probablement mieux tolérée à long terme. En effet, plutôt que de donner une dose fixe et d’emblée élevée comme dans l’essai clinique de Bissler et al. (7), nous avons préféré initier le traitement en majorant progressivement la dose, et adopter comme dose d’entretien celle qui permet d’atteindre un taux résiduel entre 5 et 10 ng/ml (comme chez nos patients greffés), afin de minimiser les effets secondaires, sachant que l’objectif n’est pas de réduire la taille des hamartomes de 30 à 50%, mais bien de bloquer leur croissance.
Ajoutons que l’instauration de ce traitement à visée néphrologique permet, parallèlement, d’engranger des bénéfices extra-rénaux, appréciés des patients et de leurs familles : régression parfois spectaculaire des angiofibromes faciaux, diminution de la fréquence, de la durée ou de la sévérité des crises d’épilepsie, et amélioration –qui reste à objectiver- des capacités neurocognitives et des troubles du comportement.
Les trois principales lésions cérébrales associées à la STB sont les hamartomes glioneuronaux (tubers corticaux), les nodules sous-épendymaires (NSE) et les astrocytomes à cellules géantes (appelés subependymal giant cell astrocytoma ou SEGA). Des amas de cellules situés sur les bords des ventricules forment des tumeurs cérébrales bénignes appelées nodules sous-épendymaires (NSE). Ces NSE peuvent (environ dans 5-10 % des cas) grossir sous la forme d’astrocytomes à cellules géantes (SEGA). Lorsque ces SEGA sont situés autour du trou de Monro, ils peuvent l’obstruer et provoquer une hypertension intracrânienne. Les SEGA apparaissent chez l’enfant et l’adolescent et peuvent continuer à grossir chez l’adulte. C’est pourquoi il est nécessaire de rechercher systématiquement ces lésions et de les surveiller avec des IRM cérébrales régulières afin de les détecter et de les traiter préventivement avant l’apparition des signes d’hypertension intracrânienne (16).
Jusque récemment, seule une prise en charge chirurgicale pouvait être proposée mais n’était pas toujours possible si la lésion était volumineuse sans risque de séquelles. Le recours aux inhibiteurs de la voie mTOR a modifié la prise en charge thérapeutique de ces lésions, en permettant de diminuer leur volume (4, 6, 8).
Les recommandations internationales indiquent l’instauration d’un traitement par inhibiteur de mTOR chez les patients, dès l’âge de 3 ans, présentant un SEGA en croissance et asymptomatique, ou inopérable (12).
Deux enfants ont bénéficié à Saint-Luc de ce traitement dans le cadre de lésions cérébrales évolutives (illustration par le cas clinique).
Cas clinique
X. est suivi pour une sclérose tubéreuse de Bourneville diagnostiquée pendant la grossesse suite à la découverte de rhabdomyomes intracardiaques. Il a développé à l’âge de 5 mois un syndrome de West (épilepsie du nourrisson avec spasmes en flexion et hypsarythmie à l’électroencéphalogramme), traité par Vigabatrin et Topiramate avec une stabilisation des crises d’épilepsie. Il présente un déficit cognitif. X a bénéficié d’un suivi régulier sur le plan de l’imagerie cérébrale. Lors d’un contrôle d’IRM cérébrale réalisé à l’âge de 5 ans, on note une majoration de taille avec prise de contraste de deux nodules sous-épendymaires (Figure 3b et c). Ces modifications laissent suspecter une évolution vers un astrocytome à cellules géantes. X a bénéficié d’un traitement par inhibiteur de mTOR (Everolimus) avec une stabilisation et même une légère diminution de volumes des lésions deux ans plus tard (Figure 3d et e). Sur le plan clinique, il n’y a pas eu de récidive de crise d’épilepsie et on note une stabilisation sur le plan comportemental. Il a présenté pendant cette période deux pneumonies et une aphtose ayant bien répondu aux traitements habituels. Aucune anomalie n’a été mise en évidence sur le plan biologique en dehors des épisodes infectieux.
Les angiofibromes du visage (Figure 4), se présentent sous forme de papules de couleur chaire à érythémateuse, apparaissant dans l’enfance. Ces lésions, souvent localisées de façon symétrique, au niveau des sillons naso-géniens, des joues, et du menton, augmentent en nombre, en épaisseur et en taille à l’adolescence.
Les angiofibromes sont présents chez plus de 80% des adultes présentant une sclérose tubéreuse de Bourneville, et représentent fréquemment une gêne esthétique et sociale importante. L’apparition de ces derniers pourrait être favorisée par les dommages causés par l’exposition solaire (17).
Auparavant, les seuls traitements disponibles étaient des ablations : cryothérapie, shave-coagulation de lésions, traitements laser (CO2 ou colorant pulsé) (18, 19).Cependant, de multiples récidives ont été observées, et ces traitements, souvent douloureux, nécessitent chez certains patients la réalisation d’une anesthésie générale.
Depuis la mise en évidence de l’efficacité secondaire de la rapamycine per os (prise pour un autre motif) sur les angiofibromes du visage (20), plusieurs équipes ont rapporté l’effet favorable de la rapamycine en utilisation topique dans le traitement de ces angiofibromes (21-33), positionnant la rapamycine topique comme une alternative efficace et sûre par rapport aux traitements ablatifs.
L’étude la plus longue s’étend sur 30 mois (30).
Nous utilisons la rapamycine topique 0,1 % pet. depuis avril 2013, à titre compassionnel, avec consentement éclairé des patients.
Tous les patients présentant une STB, demandeurs d’une prise en charge thérapeutique des angiofibromes et ne répondant pas aux critères d’un traitement per os, peuvent bénéficier du traitement. L’âge minimal requis pour l’introduction du traitement étant de 3 ans (par analogie à la rapamycine per os, indiquée dans le traitement des SEGA inopérables dès l’âge de 3 ans).
La préparation magistrale est réalisée à la pharmacie de l’hôpital (comprimés de rapamycine écrasés dans de la vaseline).
Notre cohorte comporte actuellement 13 patients (6 enfants et 7 adultes), dont les caractéristiques sont décrites dans le tableau ci-dessous (Tableau II).
La rapamycine topique 0,1% pet. a été appliquée à raison de 1 à 2 x/j durant 6 mois, puis espacement des applications.
Les patients ont été revus à 1 mois de traitement, à 2 mois de traitement et à 6 mois, puis tous les 3 à 6 mois.
L’efficacité a été évaluée sur base de photographies à chaque RDV et de l’évaluation subjective des patients et/ou de leurs parents (en terme de pourcentage d’amélioration) (Tableau II). La sécurité a été évaluée sur base des effets secondaires décrits à chaque consultation et réalisation de prises de sang régulières.
Le suivi actuel moyen est de 14,5 mois (1mois-27mois).
Nos résultats sont en accord avec ceux de la littérature : au bout de 2 à 4 semaines, les angiofibromes pâlissent et ensuite s’aplatissent dans les semaines qui suivent. (Figures 5a-b, 7a-b).
Nous avons par ailleurs observé que l’amélioration clinique est d’autant plus rapide et importante, que le traitement est débuté tôt dans l’enfance (lorsque les angiofibromes sont encore peu nombreux et plats).
La rapamycine topique peut néanmoins être également utilisée chez l’adulte présentant des angiofibromes plus volumineux, avec obtention de bons résultats cosmétiques, mais d’apparition plus tardive.
L’arrêt du traitement entraîne une récidive des lésions ; 3 applications/semaine permettent de maintenir le résultat obtenu (30) (Figures 6a-6b).
L’effet secondaire principal est l’apparition d’une dermite irritative (7/13), et ce d’autant plus que le nombre d’applications quotidiennes est élevé.
Une seule patiente (adulte) a arrêté le traitement au bout d’un mois en raison de la survenue de phénomènes irritatifs importants (à 2 applications/j). Pour les autres patients, la réduction du nombre d’applications à une application par jour a permis une disparition de la dermite irritative.
Des prises de sang avec hémogramme et dosage sérique du sirolimus ont été faites chez tous les patients à 1mois, 2 mois et 6 mois du début du traitement. Aucune anomalie n’a été observée et le sirolimus n’était pas détectable dans le sang.
Jusqu’il y a peu, les possibilités de traitement dans les atteintes graves de la STB, se limitaient à des traitements symptomatiques ou ablatifs : usage d’antiépileptiques, voire interventions neurochirurgicales en cas d’épilepsie, exérèse chirurgicale de tumeurs neurologiques ou rénales se soldant souvent par des séquelles fonctionnelles.
Le sirolimus et l’everolimus, en inhibant la voie mTOR (hyperactivée dans la STB), sont les premières molécules permettant d’infléchir le cours de la maladie et d’éviter potentiellement le recours à la chirurgie.
Comme on l’a vu, ce traitement a permis, chez une majorité de nos patients, de réduire la taille des AML et partant, leur risque d’hémorragie. Grâce à une stratégie de dosage prudente, les effets secondaires que nous avons rencontrés ont été acceptables.
L’administration d’everolimus chez 2 enfants présentant des SEGA, a permis une stabilisation et même une légère diminution de volume des lésions.
Notre expérience concernant l’usage de la rapamycine topique dans la prise en charge des angiofibromes de la sclérose tubéreuse de Bourneville permet de confirmer l’efficacité et la sécurité de ce traitement (du moins à court terme), y compris chez les enfants. Davantage d’études devront être réalisées afin de déterminer la concentration optimale, le véhicule optimal, les modalités d’application, ainsi que la sécurité à long terme.
Nous participons actuellement à des études concernant l’effet potentiel des inhibiteurs mTOR sur l’épilepsie (34, 35, étude EXIST-3, étude EPISTOP) et les désordres neuropsychiatriques associés (« TAND » : tuberous sclerosis associated neuropsychiatric disorders) (études TRON, RAPT, RAPIT) (36).
Nous sommes également impliqués dans le registre TOSCA, suivant prospectivement environ 2000 patients, issus de 25 pays répartis dans 4 continents.
Nous soutenons par ailleurs les associations de patients STB en France (ASTB : Association Sclérose Tubéreuse de Bourneville) et en Flandre (TSIV : Tubereuze Sclerosis in Vlaanderen).
Un suivi multidisciplinaire se révèle de plus en plus indispensable afin d’offrir aux patients et à leurs familles une prise en charge globale et des soins de qualité optimale.
Dr. Valérie Dekeuleneer
Centre des Maladies Neuro-Cutanées Congénitales
Institut des Maladies Rares
Cliniques universitaires Saint-Luc
Service de Dermatologie
Avenue Hippocrate 10
B-1200 Bruxelles
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