Pr. RAYMOND REDING
Cliniques universitaires Saint-Luc
Unité de chirurgie et transplantation pédiatrique
Avenue Hippocrate 10
B-1200 Bruxelles
E-mail : raymond.reding@uclouvain.be
La guerre 14-18 fut une guerre absurde, une « putain de guerre » [2] : personne n’était préparé à la violence des combats et à la puissance de feu de l’armée allemande.
Dans les écoles militaires d’avant-guerre, on enseignait les résultats des interventions chirurgicales pratiquées lors de la guerre franco-allemande de 1870 et les jeunes médecins militaires recevaient le message suivant de leurs supérieurs : « En chirurgie de guerre moins on fait, mieux on fait. » [3]
La première guerre mondiale marque un véritable franchissement de seuil dans la brutalité face au corps des combattants. On touche ici au coeur de la violence guerrière : les projectiles dilacèrent les corps, broient les membres, détruisent les visages. Il fallut plusieurs mois aux médecins militaires du front pour convaincre leurs supérieurs de l’arrière de la violence des combats et de leur difficulté à gérer l’afflux de blessés graves.
L’assassinat de Sarajevo ne fut jamais qu’un prétexte pour le Kaiser Guillaume de tenter de conquérir l’Europe avec une puissance guerrière effroyable. Aucun des peuples des fronts de l’Ouest et de l’Est n’était préparé militairement ni médicalement à de telles attaques.
L’inondation de la plaine de l’Yser par les militaires belges et le batelier Henri Geeraert créa une immense étendue d’eau. Devant la montée des eaux, les troupes allemandes durent reculer. L’inondation créa ainsi un no man’s land, isolant Le Westhoek qui restera le dernier réduit des Belges pendant quatre ans ; il ne comportait pas d’établissement hospitalier et tous les blessés devaient être évacués par trains sanitaires vers Dunkerque et Calais.
L’ouverture de l’Ambulance de l’Océan à La Panne en décembre 1914 va permettre de prendre en charge les blessés beaucoup plus rapidement (figure 1) [4].
Cet hôpital créé par Antoine Depage (figure 2) et son épouse avec le soutien inconditionnel du Roi Albert et de la Reine Elisabeth a permis de soigner des milliers de blessés.
Grâce à la compétence des médecins belges et étrangers, des progrès médicaux essentiels ont vu le jour dans cet établissement.
Sans vouloir minimiser l’horreur de cette guerre qui a tué des centaines de milliers d’hommes du monde entier, brisé des familles, nous voudrions décrire les leçons médicales positives qui peuvent en être tirées. La Grande Guerre fut en effet, maigre consolation, pourvoyeuse d’un grand bond en avant pour la médecine [5].
On peut aussi se poser la question : faut-il un conflit armé pour faire progresser la médecine ?
Antoine Depage présenta en 1914 à New York, son expérience de la première guerre balkanique de 1912 et exposa que le sort des blessés dépendait avant tout des premiers soins apportés sur le front même des combats, propos qui interpellèrent plus d’un congressiste [6].
En 1914, les mitrailleuses et les canons allemands entraînaient des plaies majeures incrustées de terre, de lambeaux d’étoffe arrachés aux vêtements, images semblables à celles observées un siècle auparavant sur les champs de bataille de l’Empire où Dominique-Jean Larrey se vit confier par Bonaparte l’organisation du Service de Santé de l’armée d’Italie, puis de l’armée d’Egypte. Larrey non seulement eut le mérite d’organiser les ambulances chirurgicales volantes qui, opérant près de la ligne de feu, rendirent de précieux services et notamment pour la prévention des infections mortelles.
De plus, Larrey pratiquait communément sur le champ de bataille des opérations importantes, telles des amputations… sans anesthésie ! Les opérés étaient généralement saturés d’opium ou d’alcool [7].
Il fallut attendre les premiers mois de l’année 1915, pour que contrairement à l’expérience acquise, les médecins militaires gradés admettent que toute blessure par projectile de guerre implique nécessairement l’inoculation de microbes pathogènes dans la profondeur des tissus.
Georges Debaisieux (figure 3), chirurgien de l’hôpital de l’Océan, décrit l’importance de ce qu’il nomme «le débridement préventif» : toute plaie causée par un projectile explosif (balle, obus, shrapnell, grenade,…) doit être débridée dans le plus bref délai, afin de prévenir l’infection [8].
Cent ans plus tard, cet article n’a pas une ride.
Pour l’analgésie, on disposait uniquement de la morphine et la codéine. En effet, la firme allemande Bayer déposa avant la guerre, le brevet de la fabrication industrielle de l’Aspirine® ; elle en détenait dès lors le monopole. Les troupes alliées en manquèrent cruellement dans les tranchées humides de l’Yser, de la Somme où régnaient les fièvres, puis en 1918 lors de la grippe espagnole qui tua plus de soldats affaiblis que les armes. Une des clauses du traité de Versailles en 1919 qui clôt la guerre, impose aux Allemands de verser dans le domaine public, le brevet de la fabrication de l’Aspirine® [9].
L’avènement de l’anesthésie générale fût déterminante; l’ère des interventions brutales et précipitées, nécessitées par l’état de veille des opérés fut à jamais révolue. Au début du conflit, pour supprimer la douleur au cours des opérations chirurgicales, on s’en tint à l’anesthésie générale par inhalation de protoxyde d’azote, d’éther ou de chloroforme.
La proportion des accidents mortels due à l’anesthésie par inhalation était élevée car les soldats étaient en état de « shock » ou souffraient d’infections respiratoires. Beaucoup de soldats étaient de grands fumeurs. Ils étaient souvent nerveux, notamment s’ils souffraient du « shell shock » (troubles psychologiques majeurs créés par les bombardements) [10].
Pour remédier à ce taux de complications, on eut recours à l’emploi de corps volatils plus anodins, associés à la morphine et la scopolamine, comme le chlorure d’éthyle, soit pur, soit associé, administré par une compresse imprégnée de chloroforme des masques de Schimmelbusch ou d’autres.
L’anesthésie locale à base de dérivés de cocaïne et notamment la novocaïne associée à l’adrénaline fut également de plus en plus utilisée. Le Dr Cushing, neurochirurgien américain, attaché en 1917 aux Forces expéditionnaires britanniques en France, introduisit la notion « d’anesthésie régionale » par infiltration des plaies par la procaïne ; il préférait ce type d’anesthésie pour le traitement des traumatismes crâniens parce qu’il évitait les complications de l’anesthésie générale qui induit une vasodilatation cérébrale et une hypotension [11].
Les chirurgiens thoraciques préféraient également l’anesthésie locale combinée au protoxyde d’azote et à l’oxygène ; ils estimaient que le chloroforme et l’éther induisaient des saignements importants.
Au cours de la guerre, la rachianesthésie par stovaïne et procaïne devint de plus en plus populaire et ce mode d’anesthésie reste de nos jours largement utilisé. Les anesthésies par les masques de Schimmelbusch ou autres imposaient aux chirurgiens des contraintes car ils ne pouvaient jamais travailler en continuité pour la réparation des « gueules cassées » dans la sphère oro-nasale.
Face à ces empêchements, les praticiens imaginèrent d’introduire un tube dans la trachée et d’insuffler rythmiquement à la main ou grâce à un respirateur, un mélange airéther ou du chloroforme. L’intubation endo-trachéale était née.
Très impressionné par les découvertes pastoriennes sur les fermentations, Lister, chirurgien anglais, eut la claire vision des applications auxquelles les travaux de l’illustre savant français pouvaient conduire. Frappé par le nombre élevé de décès consécutifs aux amputations, il acquit la conviction que la suppuration des plaies était causée par la pullulation des germes apportés par l’air au niveau des tissus traumatisés ; il conseilla de détruire les germes par l’application d’une solution antiseptique: l’eau phéniquée, efficace mais caustique. L’antisepsie dite « méthode listérienne » devait bientôt se généraliser.
Mais les chirurgiens remarquèrent cependant que si la méthode listérienne donnait des résultats encourageants dans la chirurgie des membres, elle s’avérait moins efficace en chirurgie abdominale.
Dès 1875, Pasteur confirma les principes de l’asepsie de Semmelweiss : « Si j’avais l’honneur d’être chirurgien, écrivait- il, après m’être lavé les mains et les avoir exposées à un flambage rapide, je n’utiliserais que de la charpie, des bandelettes, des éponges préalablement exposées à une température de 130° et je n’emploierais jamais qu’une eau qui ait été portée à une température de 110°» [12]. Dès 1890, l’asepsie fut enfin acceptée.
Au début du conflit, beaucoup de soldats moururent de tétanos, dû au Clostridium tetani, germe gram positif, sporulant, anaérobie dont les spores sont souvent retrouvés dans la terre et les fèces animales. Les soldats mourraient dans des souffrances atroces dues à la neurotoxine tétanique. Le serum anti-tétanique découvert en 1893 fut rapidement disponible et injecté à une grande majorité des soldats avec des rappels réguliers.
Hélas, le vaccin anti-tétanique fut seulement découvert en 1924 ; 10 ans trop tard…
Un serum anti-diphtérique était également injecté aux soldats.
En 1914, on disposait du vaccin contre la fièvre typhoïde causée par les bactéries de type Salmonella pour contrôler « le péril fécal de la diarrhée des tranchées ».
Une autre complication majeure était la gangrène gazeuse, infection microbienne à Clostridium perfringens de type A. Cette bactérie anaérobie comme celle du tétanos, se trouve dans les couches superficielles du sol et produit des gaz au sein des tissus souillés par la boue et par les débris de vêtements ; un emphysème sous-cutané est palpé, la pression du membre fait apparaître des bulles d’air et fait sourdre du pus.
Cette infection est foudroyante et emporte le malade si le membre n’est pas amputé en urgence ou la plaie largement parée.
Beaucoup de soldats blessés retrouvés plusieurs heures voire plusieurs jours sur le champ de bataille décédèrent de gangrène gazeuse, car l’amputation ou le parage furent trop tardifs Cette pathologie rare est toujours aussi grave de nos jours, bien que nous disposions des antibiotiques et de l’oxygénothérapie hyperbare.
Les médecins bactériologistes engagés sur le front au début de la guerre réalisèrent rapidement que le premier défi qu’ils avaient à relever était la lutte contre la gangrène gazeuse et d’autres infections.
L’équipe française du docteur Alexis Carrel, installée à Compiègne, compta parmi ses membres le célèbre chimiste anglais Henry Dakin.
Après avoir essayé plus de 200 substances antiseptiques, ils choisirent finalement l’hypochlorite de soude : le liquide Dakin-Carrel, toujours prescrit de nos jours [13].
Pour maintenir la plaie en contact continu avec l’antiseptique, à partir d’un flacon surélevé, la solution se répartissait grâce à des peignes en verre à plusieurs branches, dans des petits tubes en caoutchouc perforés en pomme d’arrosoir qu’on plaçait dans la plaie laquelle était ainsi constamment irriguée. Ce système demandait des soins infirmiers rapprochés [8] et réduisit fortement le taux de gangrènes gazeuses (figure 4).
Les progrès du traitement par les irrigations du liquide de Dakin-Carrel étaient contrôlés par l’analyse bactériologique des blessures. Le laboratoire de l’hôpital de l’Océan produisait « une courbe microbienne » (figure 5) qui permettait de suivre l’importance de la contamination des plaies. Dès la stérilisation obtenue, la plaie pouvait être fermée soit par suture secondaire, soit à l’aide de greffes de peau ou lambeaux (mobilisation des tissus locaux).
La peau autour des plaies était protégée par un tulle vaseliné.
En 1895, au Grand Café de Paris, Auguste et Louis Lumière projetèrent le premier film au monde.
Auguste, non médecin, fut un pionnier de la cicatrisation et publia plusieurs ouvrages sur le sujet [14].
En 1915, ému par l’odeur fétide des pansements purulents et par la douleur lors de l’ablation des pansements desséchés, incrustés dans les plaies des soldats hospitalisés, il eut l’idée de créer un pansement révolutionnaire stérile fait d’un tulle en soie huilée recouverte de dextrine inventé par Lister et imprégnée de baume du Pérou (figure 6). Utilisé pendant près d’un siècle, le tulle gras Lumière fût retiré du marché il y a quelques années car le baume du Pérou engendrait des eczémas majeurs autour des plaies. Il est remplacé de nos jours par un tulle imprégné de vaseline neutre ou siliconé.
Comment expliquer que, sur les 3 millions d’Alliés blessés au cours de la guerre, 500.000 l’aient été au visage ? Les gueules cassées Les analystes militaires mettent en avant deux raisons majeures : d’une part, l’extraordinaire développement tout au long du conflit de la puissance de feu des belligérants et d’autre part, la longue stabilisation d’un front qui va prendre le nom de « guerre des tranchées ». Dans celles-ci, la tête est la partie la plus exposée, souvent même la seule vulnérable, non seulement lors des tirs d’artillerie, mais par les tireurs au fusil du camp adverse : « Masques tragiques sculptés par la fureur des canons » [15].
Parmi les complications des blessures de la face, on relèvera : les pertes de substances cutanées, osseuses, cartilagineuses les pseudarthroses, les constrictions des mâchoires, les infections, les paralysies faciales, les fistules salivaires, les cals vicieux, les cicatrisations défectueuses et vicieuses, la cécité.
La correction de ces complications a été possible grâce aux progrès de la chirurgie réparatrice et de la chirurgie maxillo-faciale.
Ces deux spécialités sont nées et se sont développées grâce à la créativité et l’habileté de nombreux chirurgiens dont Hippolyte Morestin en France qui fut emporté par la grippe espagnole, Sir Harold Gillies au Royaume-Uni, et Sir Mac Indoe en Australie. Tant de soldats de l’Empire Britannique ont en effet payé un lourd tribu à cette guerre notamment lors de la bataille de la Somme dès 1916.
Les greffes cutanées, osseuses, ostéopériostiques, graisseuses vont devenir la base de toute la chirurgie de reconstruction et de réparation des blessures de guerre et particulièrement des lésions du visage.
Le progrès chirurgical le plus important fut le développement des autoplasties qui consiste à glisser, déplacer un élément organique cutané, appelé lambeau pour le placer sur une blessure voisine qui a subi des pertes de substance cutanée ou muqueuses (figure 7) [16].
Léon Dufourmentel décrira un lambeau technique pour reconstruire le menton à partir du cuir chevelu (figure 8) [16]. Ce lambeau était très fiable et permettait au blessé de laisser pousser ses cheveux et ainsi de créer un barbe qui atténuait le préjudice esthétique.
Lorsque la chirurgie s’est avérée impuissante à réparer telle ou telle mutilation, les prothèses définitives interviennent au terme du traitement chirurgical.
Elles servent à corriger des destructions, à dissimuler les cicatrices et à remplacer les organes manquants. Elles ont un but strictement esthétique. Ces pièces remarquables ont l’art de cacher, de masquer les destructions. Façonnées principalement en vulcanite et en métal léger, elles imitent le nez, les joues, les lèvres, les oreilles, les mâchoires, les paupières et même les yeux. Elles n’ont qu’un but : aider la « gueule cassée » à dissimuler l’horreur de son délabrement non seulement aux autres, mais aussi à lui-même. Toutefois les prothèses définitives n’étaient pas toujours supportées par les grands blessés faciaux.
Les groupes sanguins (A-B-O) furent découverts par l’autrichien Karl Landsteiner en comparant le sang de différents sujets.
La première transfusion sanguine par poche fut réussie par Albert Hustin en 1916, qui en ajoutant du citrate de soude permit de retarder la coagulation du sang.
Les premières « vraies » transfusions à grande échelle eurent lieu à l’Ambulance de l’Océan [17].
Les compatibilités n’étaient pas encore parfaitement affinées avec toujours un risque d’accident transfusionnel. Des services de radiologie furent établis rapidement dans les hôpitaux de l’arrière.
Ils furent d’une grande utilité pour le diagnostic, la réduction des fractures mais surtout pour le repérage et l’extraction des projectiles dont certains grâce à des aimants.
De nombreux radiologues ont malheureusement développé des radiodermites extrêmes des mains suite aux Rx En France, Marie Curie déploiera une grande énergie dans l’organisation du premier service de radiologie mobile, avec l’appui du service de santé des armées.
Directrice du laboratoire de physique de l’Institut du radium, déserté pour cause de mobilisation, elle réquisitionne dans les laboratoires parisiens des appareils à rayons X et en équipe une vingtaine de véhicules légers, les « Petites Curie », cédées par des familles fortunées [18].
Ces véhicules permettront d’aller radiographier plus avant sur le front ; les radiologues belges en disposèrent également. Plus d’un million d’examens radiologiques seront réalisés pendant la guerre, évitant ainsi des complications (extractions de projectiles, réductions de fracture), sauvant ainsi la vie de milliers d’hommes.
Comme les médecins, le personnel paramédical était non préparé à la violence des premiers combats. Les brancardiers firent preuve de beaucoup d’ingéniosité pour aider les blessés et les évacuer vers l’arrière [19]. Les infirmières, les anges blancs, étaient également trop peu nombreuses et de formation précaire tant en Belgique qu’en France.
Antoine Depage créa la première école d’infirmières à Bruxelles en 1905. Il en confia la direction à Edith Cavell, d’origine britannique.
Pendant l’occupation allemande, elle soigna dans sa clinique de Bruxelles plusieurs soldats anglais blessés lors des combats de Namur et de Mons ; une fois guéris, elle les faisait fuir vers l’Angleterre via les Pays-Bas.
Elle fut trahie et, après un procès sommaire, exécutée le 15 juillet 1915. De nombreuses infirmières de son école rejoignirent l’Ambulance et les hôpitaux de l’avant sur le front de l’Yser.
L’Ange Blanc, emblématique de l’hôpital de l’Ambulance, fût incontestablement notre Reine Elisabeth était régulièrement en salles d’hospitalisation et d’opération (figure 9) mais également sur les champs de bataille où elle partait, contre l’avis de son époux, en ambulance sur les routes défoncées pour soigner, écouter, soulager les blessés dans leurs ultimes souffrances.
Faut-il un conflit armé pour faire progresser la médecine ? Notre réponse sera nuancée.
Il est évident que les situations extrêmes suscitent des réactions positives et négatives à tous les niveaux de la hiérarchie militaire.
Par contre, ce conflit absurde, d’une brutalité extrême a tué des centaines de milliers de jeunes hommes, brisé des familles dans le monde entier. La grippe espagnole en a emporté tout autant en 1918.
Cette « putain de guerre » a aussi entraîné des troubles psychologiques majeurs chez les rescapés et des préjudices esthétiques sévères chez les « gueules cassées » qui, les uns comme les autres, ne pouvaient se réinsérer dans une vie sociale normale.
La médecine moderne a incontestablement bénéficié des découvertes, initiatives et enseignements des médecins et infirmières de la Grande Guerre. Cependant, en terminant cette revue, une profonde tristesse nous envahi.
1. Céline LF. Voyage au bout de la nuit. Denoel et Steele. Paris 1936, 623 pages.
2. Tardy J, Verney JP. Putain de guerre. Casterman. Paris 2008.
3. Delaporte S. Médecine et blessures de guerre. In : Encyclopédie de la Grande Guerre. 347-355. Bayard. Paris 2004.1343 pages
4. Reding R. Hôpital de l’Océan. La Panne 1914-1919. Jourdan 2014. 239 pages.
5. Loodts P, Masson Loodts I. La Grande guerre des soignants : Médecins, infirmiers et brancardiers de 1914- 1918. Memogrammes : Les éditions de la mémoire. Collection Arès. Bruxelles 2008.575 pages.
6. Helling TS, Daon E. The Great War. Antoine Depage and the resurgence of debridement. Ann Surg 1998; 228 (2) :173-181.
7. Mullié C. Biographie des célébrités militaires des armées de terre et de mer de 1789 à 1850. Poignavant et Compagnie. Paris 1852.
8. Debaisieux G. Considérations générales sur le traitement des plaies de guerre. Ambulance de « L’Océan » La Panne. Reprints from the collection of the University of Michigan Library : 2011 ; 65-84
9. Fuster V, Sweeny JM. « Aspirin ». A historical and contemporary therapeutic overview. Circulation 2011; 123 :768-778.
10. Meyers CS. A contribution of the study of the shell shock. Lancet 1915 ; 316-320.
11. Starling PH. « The case of Edward Revere Osler ». J Royal Army Med Corps 2003; 149(1) : 27-29.
12. Pasteur. Mémoire sur les corpuscules organisés qui existent dans l’atmosphère. Examen de la doctrine des générations spontanées. Compte-rendu de l’Académie des Sciences L, 1860, p248
13. Cornwell P, Arnold-Long M, Barcs MF, Vamado J. « The use of Dakin’s solution in chronic wounds : a clinical perspective case series ». J wound Ostomy Continence Nursing 2010 ; 37 :94-104.
14. Lumière A. Les lois de la cicatrisation cutanée. Gaston Doin. Paris 1922. 119 pages.
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16. Dufourmentel L. Chirurgie réparatrice des téguments et des formes. Masson. Paris.1922. 175 pages.
17. Govaerts P, Zunz E. Effet de la transfusion sanguine dans divers états de collapsus circulatoire. Ambulance de « l’Océan » La Panne. Reprints from the collection of the University of Michigan Library : 2011 ; 445-474.
18. Ferrandis JJ, Ségal A. L’essor de la radiologie osseuse pendant la guerre de 14-18. Rhumatologie pratique. Chapitre 3. 2009.
19. Binet L. Le guide du médecin aux tranchées. Chirurgie, Médecine et Hygiène pratiques. Doin et fils. Paris 1916. 94 pages.
* Pr (èm) Romain Vanwijck, Service de chirurgie plastique –Cliniques universitaires Saint-Luc, 1200 Bruxelles .
