LES SUCRES : IMPACT SUR NOTRE SANTÉ MÉTABOLIQUE

Plusieurs événements récents ont relancé le débat concernant les conséquences de la consommation de sucres sur la santé. Tout d’abord, des études épidémiologiques à grande échelle viennent de mettre en évidence un lien positif entre la consommation de sucres sous forme de sodas et le risque de mortalité cardiovasculaire (1,2). Ensuite, les dernières recommandations préconisent de réduire l’apport en sucres libres (aussi appelés sucres ajoutés) à ١٠٪ (voire 5 %) de l’apport calorique quotidien (3,4). Les sucres libres désignent ceux ajoutés par le producteur, le cuisinier ou le consommateur, mais aussi ceux naturellement présents dans le miel, les sirops, jus de fruits et concentrés de fruits. Par contre, ceux naturellement présents dans les fruits, les légumes et le lait ne sont pas considérés comme sucres ajoutés. En outre, la Belgique, à l’instar d’autres pays, a instauré une taxe sur les sodas dans l’espoir de réduire la consommation de sucres ajoutés. Enfin, plusieurs experts proposent la restriction de l’apport en glucides comme première ligne de traitement du diabète sucré de type 2 (5). Tous ces éléments ont relancé le débat concernant le rôle du sucre dans le développement de l’obésité et de ses complications métaboliques et cardiovasculaires, un débat d’experts (6-8) vite relayé dans la grande presse.

Les glucides ou hydrates de carbone contribuent environ à la moitié de notre apport calorique. Sur base de leur structure chimique, ils se répartissent en glucides simples et complexes. Les premiers comprennent les monosaccharides (glucose, fructose, galactose) et les disaccharides (saccharose, lactose, maltose). Les seconds comprennent essentiellement l’amidon et accessoirement les fibres fermentescibles, ces dernières contribuant de façon marginale à notre apport calorique. Le sucre désigne le saccharose (ou sucrose) alors que les sucres recouvrent le saccharose mais aussi le glucose, le fructose, les mélanges glucose/fructose et selon le cas le lactose. Au cours du 19ème et surtout 20ème siècle, la consommation de sucres, en particulier de saccharose et de mélanges glucose/fructose (high fructose corn syrup) sous forme de sodas n’a cessé d’augmenter (9). En Belgique, selon la Fédération de l’Industrie des Eaux et Boissons (FIEB), la consommation annuelle de sodas s’élève à 127 litres par personne dont 30% avec édulcorants. Aux Etats-Unis, les sodas représentent plus d’un tiers des sucres ajoutés. Les sucres ajoutés représentent 13 % de l’apport calorique quotidien chez les adultes et 16% chez les adolescents. Ce pourcentage grimpe à plus de 25 % pour un Américain sur dix ! (10).

La majorité de nos connaissances dans ce domaine dérive d’études épidémiologiques, encore appelées observationnelles, et beaucoup plus rarement d’études interventionnelles. Plusieurs études épidémiologiques montrent que la consommation de sodas est associée à un risque accru de prise de poids (11-14), en particulier sous forme de graisse viscérale (15), mais également de diabète sucré (16-18) et de maladies cardiovasculaires (1). De façon intéressante, le risque de développer ces deux comorbidités persiste même après ajustement pour le poids, ce qui suggère que le risque n’est pas directement ou uniquement lié à la prise de poids en elle-même. D’autres affections voient également leur prévalence s’accroître avec la consommation de sodas sucrés, c’est le cas de la stéatose, de l’hypertriglycéridémie et des caries dentaires. De plus, quelques études interventionnelles (19;20) montrent que la réduction de l’apport en sucres ajoutés obtenue en substituant des sodas aux édulcorants (« allégés » ou light) aux sodas sucrés classiques est associée à une perte de poids, faible mais significative (études CHOICE et DRINK).

Les mécanismes ont surtout été investigués dans le cadre de la consommation de sodas. L’effet délétère des sodas sucrés (saccharose ou mélanges fructose/glucose) est attribué notamment à leur charge glycémique élevée, c’est-à-dire leur pouvoir hyperglycémiant. En effet, plusieurs études indiquent qu’une alimentation à charge glycémique élevée augmente le risque de diabète sucré (21). Par définition, la charge glycémique d’un gramme de glucose est de 1. Si la charge glycémique d’une pomme ne s’élève qu’à 6, celle d’une cannette de soda (330 ml) s’élève à 22 ! La charge glycémique d’une portion d’aliment est considérée comme élevée au-delà de 20 (22).

Outre leur charge glycémique élevée, les sodas sucrés sont riches en fructose, un coupable souvent désigné comme responsable des problèmes de santé associés aux sodas classiques. Le fructose est un monosaccharide à très faible pouvoir hyperglycémiant présent naturellement dans les fruits (raisin, poire, pomme, figue, banane, cerise) et le miel, mais aussi dans le sucre de table (saccharose), le sirop d’agave et les sodas (saccharose ou mélanges glucose/fructose). Selon plusieurs sources, la consommation de fructose a été multipliée par un facteur 4 depuis 1900 et s’élèverait à 83 g/habitant/j aux USA, à parts égales sous forme de saccharose et de mélanges glucose/fructose (23) ! L’ingestion de grandes quantités de fructose (25% de l’apport calorique !) de façon prolongée induit une résistance à l’insuline, une intolérance glucidique, une hypertriglycéridémie, une adiposité viscérale et mime donc le syndrome métabolique (7), un effet qui n’est pas retrouvé avec le glucose (24). Cet effet délétère n’est cependant pas observé si le fructose représente moins de 5-10% de l’apport en calories ou moins de 10 g/repas, en particulier s’il est consommé sous forme naturelle (fruits) et non ajoutée (sodas). Pour ces apports raisonnables, le fructose n’est probablement pas plus délétère que le saccharose ou le glucose, d’autant que fructose et glucose sont souvent consommés en quantités parallèles dans les sodas…. (25,26).

Indépendamment du type de sucres présents dans les sodas, la consommation de calories sous forme liquide est souvent responsable d’un moindre effet satiétogène que la même quantité de calories ingérée sous forme solide. Ceci est dû à l’absence de mastication, à la vidange gastrique rapide liée à la consistance liquide et peut-être à une absence de compensation par une réduction de l’apport calorique au cours du repas suivant (27). Ainsi donc, la consommation de calories « liquides » pourrait favoriser la prise de poids. À cela s’ajoute le fait qu’en raison de leur contenu élevé en eau, la consommation de sodas peut être stimulée par la soif et non par le besoin énergétique. S’ils corrigent le déficit hydrique, l’objectif recherché, les sodas positivent la balance énergétique, un effet non-recherché !

Enfin, chez certaines personnes, le sucre ou plutôt la saveur sucrée pourrait générer une forme d’addiction probablement liée à la capacité du sucre à stimuler les circuits nerveux de la récompense, d’où le risque de surconsommation et donc de prise de poids (28). Tous ces facteurs pourraient expliquer pourquoi une consommation importante de sodas peut contribuer à l’obésité et à ses complications métaboliques.

Il faut aussi reconnaître qu’une alimentation riche en sucres ajoutés est généralement associée à une diminution de la consommation d’aliments de haute densité nutritionnelle, c’est-à-dire riche en micronutriments, ce qui peut mener à une alimentation déséquilibrée.

Plusieurs instances de santé publique ont émis des recommandations visant à limiter la consommation de sucres ajoutés. Parmi les plus laxistes, The Institute of Medicine (USA) recommande de ne pas dépasser 25% de l’apport calorique total ! A l’opposé, les plus sévères, à savoir, The Scientific Advisory Committee on Nutrition (UK, 2015) recommande moins de 5% de l’apport calorique total et l’American Heart Association (2009) moins de 24 g/j pour une femme et moins de 36 g/j pour un homme. Les plus raisonnables, l’Organisation Mondiale de la Santé et la Food and Drug Administration (USA), recommandent un apport en sucres ajoutés de maximum 10% de l’apport calorique quotidien soit 50 g/j pour une femme et 62.5 g/j pour un homme. À titre d’exemple, une cannette de soda ou de jus de fruits (même sans addition de sucres) contient environ 35 grammes de sucres libres ou ajoutés…. (29).

Plusieurs approches peuvent être déployées pour réduire la consommation de sucres ajoutés. Au niveau de l’individu, il y a lieu de donner la préférence aux aliments sous forme naturelle, de privilégier des boissons alternatives aux sodas (eau, café, thé, tisane, eau aromatisée…), de limiter les aliments ultra-processés, éventuellement d’utiliser des édulcorants intenses, d’acheter les petits conditionnements et de lire les étiquettes de composition des aliments. En effet, de nombreux aliments contiennent des quantités insoupçonnées de sucres (jus de fruits, même « sans sucres… », smoothies, energy drinks, lait chocolaté, céréales petit-déjeuner, sirop d’agave, desserts lactés, ….).

Au niveau de la population, un arsenal de mesures peut être proposé selon l’échelle de Nuffield (30), d’un laisser-faire à une interdiction totale, en passant par tous les stades intermédiaires : informer sur les produits, accroître les choix, changer le produit par défaut, encourager un produit spécifique, décourager un produit spécifique et limiter le choix de produits.

Une question lancinante est de savoir quelle est la part de responsabilité qui revient à l’individu et celle qui revient à la société. Sans nier le rôle crucial de chacun dans le maintien de sa santé, il est légitime que les pouvoirs publics qui assurent une part importante du coût des soins de santé tentent d’agir pour limiter la consommation de sucres ajoutés et ainsi protéger le consommateur. Une piste privilégiée par plusieurs pays est la taxation des sodas sucrés. Le Mexique qui le premier a instauré une taxe de 10% sur les sodas sucrés a vu les ventes de sodas diminuer de 6% durant l’année qui a suivi (31). L’impact de cette mesure dans notre pays risque pourtant d’être moins important. En effet, notre consommation de sodas est largement inférieure à celle du Mexique, champion mondial dans cette catégorie. De plus, l’exemple du tabac montre que ce genre de mesure a un impact et une efficacité discutables. En outre, cette mesure présente le risque de diaboliser certains aliments tout en innocentant d’autres tout aussi délétères pour la santé (jus de fruits, mayonnaise,…) et celui d’encourager la consommation d’autres boissons (boissons light, alcool…!). Enfin, ne faudrait-il pas viser une approche plus globale de prévention de l’obésité, assortie de conseils positifs et d’alternatives réalistes (taille limitée, accès limité dans les écoles, réduction du contenu en sucre des sodas sucrés (32), étiquetage, …), évitant ainsi une sur-simplification de la problématique de l’excès de poids…(33) ?

Les édulcorants sont des substances le plus souvent artificielles conférant un goût sucré et dépourvues de calories (« intense sweeteners »). Les plus utilisés par l’industrie, en particulier pour la production de sodas, sont historiquement la saccharine, et actuellement l’aspartame, l’acésulfame-K, le sucralose et plus récemment les stéviosides d’origine naturelle. Quelques études observationnelles ont suggéré que la consommation de certains de ces édulcorants sous forme de sodas pourrait être associée à une prise de poids (34) voire à un risque de diabète sucré (35) et d’hypertension artérielle (36). Cependant, d’autres études, interventionnelles cette fois (CHOICE, DRINK), montrent que la substitution de sodas sucrés par des sodas aux édulcorants (« allégés » ou light) diminue le poids corporel (19;20;37) et réduit la stéatose hépatique (38).

Comment expliquer que la consommation de sodas édulcorés puisse induire une prise de poids ? Plusieurs hypothèses ont été avancées. Il est tout d’abord possible que ce ne soit pas la consommation de sodas allégés qui induise une prise de poids mais l’inverse c’est-à-dire que l’obésité favorise la consommation de boissons allégées (relation de causalité inverse). Peut-être s’agit-il d’une distorsion cognitive, à savoir que le fait de consommer des sodas édulcorés déculpabilise le sujet de consommer en parallèle des aliments à haute densité énergétique et/ou des grandes portions. Enfin, il a été suggéré que la consommation de sodas édulcorés ne stimule pas le circuit dopaminergique de la récompense comme le fait la consommation de sucre (39). Dès lors les édulcorants diminueraient la capacité à réguler la prise d’aliments sucrés, avec un effet de compensation par l’ingestion de plus grande quantité d’aliments sucrés.

La toxicité de la plupart des édulcorants aux doses habituellement consommées semble être négligeable en dépit de nombreux risques évoqués régulièrement par la presse. Un travail récent suggère cependant que la consommation de certains édulcorants pourrait engendrer une résistance à l’insuline en modifiant le microbiote intestinal (40). Cette observation mérite certainement une confirmation avant qu’elle n'aboutisse à une révision des recommandations actuelles.

Les recommandations en la matière restent floues. On peut néanmoins proposer de limiter la quantité de glucides à 45% de l’apport calorique quotidien (contre 55%) soit à 225 g pour un apport de 2000 kcal/j, de limiter les sucres ajoutés à 5% (contre 10%) soit 25g/j, d’éviter les boissons sucrées, de privilégier les aliments à faible index glycémique souvent riches en fibres solubles (légumes secs, avoine) et ingérés au cours de repas variés, et de distribuer la quantité de glucides au cours du nycthémère sur trois repas avec 10 à 20% des glucides au petit-déjeuner, 40 à 45% au repas de midi et du soir. La consommation de fructose sous forme de fruits n’exerce aucun effet délétère à la fois sur le contrôle glycémique et les triglycérides pour autant qu’elle ne soit pas excessive (moins de 12% de l’apport calorique).

Il existe indéniablement une association forte entre la consommation de sucres ajoutés, en particulier sous forme de sodas, et plusieurs comorbidités, dont la carie dentaire, l’obésité, le diabète sucré et les maladies cardio-vasculaires. Les mécanismes responsables sont probablement multiples, mais le contenu calorique, la charge glycémique et la consistance liquide semblent jouer un rôle plus important que le contenu en fructose. Les recommandations officielles proposent de réduire la contribution des sucres ajoutés ou libres à 10% voire 5% de l’apport calorique quotidien. Il y a donc un intérêt à limiter la consommation de sodas sucrés, sans négliger les autres sources de sucres ajoutés, insidieusement cachés dans de nombreux aliments. La substitution des sucres par des édulcorants pourrait être utile dans certaines pathologies. À plus large échelle, l’éducation à un goût moins intensément sucré est capitale. Le consommateur est invité à prêter une plus grande attention aux étiquettes (41) et à éviter les aliments « pièges ». L’efficacité d’une taxe sur les sodas sucrés risque d’être négligeable sur les comorbidités liées à la consommation de sucres ajoutés.

1. Service d’Endocrinologie et Nutrition, Cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles & Pôle d’Endocrinologie, Diabétologie et Nutrition, Institut de Recherches Expérimentales et Cliniques, Secteur des Sciences de la Santé, Université catholique de Louvain, Bruxelles

2. Département de Diététique, Haute Ecole Léonard de Vinci, Bruxelles

Pr. JEAN-PAUL THISSEN

Cliniques universitaires Saint-Luc
Service d’Endocrinologie et Nutrition
Avenue Hippocrate 10
B-1200 Bruxelles