L’anamnèse constitue la phase essentielle dans le cheminement diagnostique. Elle permet d’orienter l’examen clinique qui sera déterminant dans l’obtention du diagnostique finale. L’un ne va pas sans l’autre !
L’examen clinique comprend différentes phases telles que l’inspection, la palpation, les tests ligamentaires et l’évaluation des douleurs antérieures
L’examen clinique commence par une observation pointilleuse de la posture du patient, de sa marche. La découverte d’une boiterie, d’une anomalie (varus TRUST, recurvatum,…) à la marche ou l’utilisation d’une béquille doivent être notifiées. La longueur des membres inférieurs a son importance.
En effet l’inspection permettra de mettre en évidence l’axe clinique du patient. Est-il varus, valgus ou neutre et ce en position debout ou couchée ? Marche-t-il avec une extension complète ou avec un flessum de genou ?
La mobilité est à quantifier. Existe-t'il un recuvatum, un flessum en extension ou une limitation à la flexion du genou ? L’examen se fait toujours en comparant les deux jambes.
La présence d’un épanchement articulaire est facile à identifier par le comblement du récessus sous-quadricipital.
La recherche de cicatrices et donc d’antécédents chirurgicaux est importante. Il existe des cicatrices typiques vous permettant d’identifier avec exactitude les antécédents de votre patient (Arthroscopie, section de l’aileron externe, Chirurgie prothétique, plastie du LCA, OTHV).
Une amyotrophie du quadriceps est souvent présente sur le genou pathologique.
En cas de traumatisme ou suspicion d’infection, il faut évidemment vérifier l’intégrité de la peau afin d’exclure une éventuelle fracture ouverte ou fistule sur sepsis.
La visualisation de plaque de psoriasis, de varices ou d’une dermite veineuse peut avoir une influence sur le diagnostique.
La présence de tuméfaction type exostose ou kyste para-méniscal est aussi facilement décelable
La palpation passe par l’identification des différents points anatomiques clés du genou comme l’identification de la rotule, la tubérosité antérieure, le tubercule de Gerdy, la tête du péroné, les épicondyles fémoraux, l’interligne fémoropatellaire et l’interligne fémoro-tibial interne et externe.
Elle permet de confirmer la présence ou non de liquide intra articulaire par le testing du glaçon. Cet épanchement est souvent combiné à un kyste poplité palpable en postéro-interne. La mesure de la circonférence du quadriceps à 10 cm en proximal par rapport à l’extrémité supérieure de la rotule permet d’objectiver ou non une amyotrophie du Quadriceps par rapport au côté controlatéral. Cette analyse se fait en extension complète.
La palpation de crépitations en regard d’une articulation lors de sa mobilisation est souvent le signe d’un problème en regard.
L’évaluation de cette articulation est statique et dynamique. Son inspection permet de visualiser une différence de trophicité du Quadriceos, une hypoplasie du vaste interne ou un gonflement pré patellaire suggestif d’une Bursite pré patellaire.
La mesure du Q angle (nle : H : 14 mm et F : 17 mm) est possible en extension complète.
Le tracking rotulien s’observe lors du passage de l’extension vers la flexion et inversement.
Sur une latéralisation trop importante de la rotule, on peut constater un « J-sign ».
Un problème de cartilage peut être provoqué par le Grinding test soit par une pression sur la rotule lors de la contraction simultanée du Quadriceps.
Lors d’une suspicion d’atteinte antérieure, il faut toujours penser à examiner la hanche. En effet une rotation interne excessive est le signe d’une antéversion majorée accentuant le Q angle. Une rotation interne majorée de 30° par rapport à la rotation interne est pathologique.
Le test de la stabilité de la patella se fait en provoquant une subluxation externe forcée de la rotule. Il est positif en cas de flexion et contraction du quadriceps associé un signe de crispation du patient (Le « Smilie Test») (Figure 1).
Une raideur et douleur à la mobilisation de la hanche (Figure 2) est suggestif d’une douleur rapportée au genou ce qui constitue clairement un piège. Il n’est pas rare que certains patients se plaignent du genou alors que c’est la hanche qui est pathologique.
La palpation permet de déterminer si une tuméfaction aux alentours du genou est molle ou dure plaidant plus pour un kyste arthrosynovial ou une exostose (Figure 3).
Une atteinte méniscale se caractérise par une douleur sur l’interligne avec la possibilité d’un click ressenti lors de manœuvre en flexion témoignant de la présence d’un flap.
Les tests méniscaux principaux comprennent la palpation de l’interligne méniscal, la manœuvre de MacMurray (Figure 4) ou d’Apley ou la marche en canard. S'ils sont positifs, on suspectera une déchirure méniscale.
Les tests de stabilité sagittaux, frontaux et rotatoires permettent de confirmer une atteinte ligamentaire ou multi ligamentaire et capsulaire.
Ces tests consistent à mettre les structures en tension. En fonction du nombre de millimètre d’ouverture, l’instabilité est graduée en stade allant de 0 à III
Le stress en valgus (Figure 5) permet de tester le Ligament latéral interne et la capsule postéro-interne. A 0° d’extension, on évalue le LLI et la capsule postéro-interne. A 30° de flexion on évalue uniquement le LLI.
Le stress en varus (Figure 6) permet lui de tester le Ligament latéral externe et la capsule postero-externe.
Pour le Ligament croisé antérieur, il y a le test de Lachman (Figure 7) à 30° pour tester le faisceau postéro-latéral responsable de la stabilité rotatoire et d’autre part le tiroir antérieur à 90° (Figure 8) de flexion évaluant le faisceau antéro-médian.
Le Jerk test ou pivot shift sont des tests qui évaluent le mouvement de subluxation antérolatérale du tibia par rapport au fémur. Ils reproduisent les sensations d’instabilité du patient.
Le ligament croisé postérieur s’évalue à 90° de flexion par son tiroir postérieur et par l’avalement de la TTA. En imprimant une rotation interne ou externe lors du tiroir, on peut clairement identifier la présence d’une anomalie au niveau du point d’angle postéro-interne ou – externe.
L’hyper extension, recurvatum signe une lésion de la capsule postéro-externe.
Ces différents tests permettent de mettre en évidence des anomalies suggérant un diagnostique qui sera confirmer par des examens radiologiques de type Radiographie, Résonance Magnétique et ArthroCT.- Scan En fonction de l’orientation clinique, l’examinateur penchera plus pour un type d’examen complémentaire plutôt que l’autre.
Au plus l’examen clinique sera affiné, au plus le diagnostique sera précis.
Dr. Arnaud Deltour
Clinique Saint-Jean Bruxelles
Boulevard du Jardin Botanique 32,
B-1000 Bruxelles
Cliniques universitaires Saint-Luc
Chirurgie orthopédique et traumatologie de l'appareil locomoteur
Avenue Hippocrate 10
B-1200 Bruxelles
1. Insall and Scott. Surgery of the Knee. 5th Edition, Churchill Livingstone.
2. Parvizi J. The Knee : Reconstruction, replacement and revision. Data Trace, 2013.
3. Thienpont E, Opsomer G, Koninckx A, Houssiau F. Joint awareness in different types of knee arthroplasty evaluated with the forgotten joint score. J Arthroscopy 2014 ;29 :48-51.