PLACE DE L’HYSTÉROSCOPIE AMBULATOIRE AVANT FIV

Ch. Wyns, R. Pollet Publié dans la revue de : Avril 2015 Rubrique(s) : Gynécologie et Obstétrique

Résumé de l'article :

R. Polet1, C. Wyns1

* Article publié dans le Hors-série Congrès de Gynécologie de novembre 2014, Louvain Med. 2014; 133 (9): 70-76

L’hystéroscopie ambulatoire est une technique très utile dans la prise en charge de la patiente FIV parce qu’elle permet à la fois un diagnostic intrautérin précis pour des anomalies affectant l’implantation embryonnaire et le traitement immédiat de ces anomalies. Beaucoup plus confortable qu’avant et très sûre, elle va aujourd’hui jusqu’à permettre d’occlure les hydrosalpinx avant le transfert embryonnaire et l’on pense qu’elle pourrait favoriser l’implantation chez les patientes avec échecs répétés d’implantation. L’hystéroscopie consiste en l’exploration endoscopique de la cavité utérine et de la filière cervicale. Initialement purement diagnostique et réalisée dans l’enceinte du bloc opératoire, cette procédure a progressivement investi l’espace de la consultation, devenant donc ambulatoire, et s’est développée technologiquement au point de devenir également thérapeutique ^[1].

La réputation de l’hystéroscopie de consultation est longtemps restée celle d’un examen douloureux mais cette notoriété n’est aujourd’hui absolument plus justifiée : la miniaturisation des optiques et des instruments ^[2], l’abord vaginoscopique (sans speculum et sans pince cervicale) ^[1,3], l’utilisation des prostaglandines (4) et le remplacement du gaz par le liquide physiologique ^[5,6] ^[7] en ont très significativement amélioré la tolérance. En stérilité et plus particulièrement en Procréation Médicalement Assistée (PMA), l’hystéroscopie ambulatoire est donc aujourd’hui un instrument à la fois diagnostique et thérapeutique, en permettant la prise en charge immédiate des petites lésions intracavitaires.

The role of ambulatory surgery prior to IVF *

Outpatient hysteroscopy is very useful when managing in vitro fertilization (IVF) patients, as it enables a precise diagnosis of intrauterine pathologies known to affect embryo implantation, along with their rapid and effective treatment. The conditions surrounding this investigative method are more comfortable than before and very safe. At the present time, hysteroscopy allows us to manage hydrosalpinges. Although this is still questionable, the technique may also promote embryo implantation in IVF patients with recurrent implantation failure.

KEY WORDS : Hysteroscopy, in vitro fertilization

Article complet :

Auteurs

Dr. R. POLET
Cliniques universitaires Saint-Luc
Service de Gynécologie (Prof C. Wyns)
Avenue Hippocrate, 10
B-1200 Bruxelles

HYSTÉROSCOPIE DIAGNOSTIQUE

On part du principe selon lequel la cavité utérine, qui accueillera les embryons naturellement ou par transfert, doit être la plus normale possible ^[8,9]. Il faut donc exclure la présence, estimée entre 11 et 22% et parfois jusque plus de 50% selon le type de population suivi ^[10,11], de formations intracavitaires de type polypes, myomes, de synéchies ou d’une éventuelle malformation utérine passée inaperçue dans le décours du bilan d’infertilité ^[12] et dont la résection améliore significativement selon les études le pronostic implantatoire. On prête aux lésions intracavitaires un possible effet « stérilet-like » qui pourrait interférer avec l’implantation embryonnaire par un mécanisme de nature encore mal élucidée, probablement inflammatoire ^[11,13].
L’hystéroscopie doit donc délivrer un certificat de normalité de l’endomètre, de la cavité utérine et le cas échéant, contribuer à l’optimaliser. L’hystéroscopie n’est pas la seule méthode d’investigation de l’utérus et son utilité est parfois contestée face aux progrès de l’échographie ^[14-16] et du développement de la technologie 3D ^[17,18].
La fiabilité de l’échographie endovaginale dans la détection des lésions intracavitaires chez les patientes infertiles reste cependant toujours inférieure à celle que l’on observe en sonohystérographie (SIS) et en hystéroscopie ambulatoire, cette dernière constituant invariablement le gold standard ^[15] ^[19].
La SIS ^[15] augmente la sensibilité de l’approche échographique mais augmente le nombre de faux positifs, les manipulations intrautérines liées à la technique pouvant créer des artéfacts, non confirmés en hystéroscopie de contrôle ^[14].
Echographie et hystéroscopie apparaissent en fait complémentaires: si l’échographie endovaginale investigue parfaitement le myomètre, les ovaires, les trompes en cas d’hydrosalpinx, l’hystéroscopie évalue l’anatomie de la cavité utérine, la qualité de l’endomètre et la normalité de la filière cervico-isthmique.
L’hystéroscopie apporte donc des informations sur la qualité de l’endomètre : elle reconnaît les zones de fibrose endométriale dont l’étendue est susceptible d’affecter l’implantation ^[20] et permet le diagnostic d’endométrite dont la physiopathologie reste peu claire, de même que les modalités pour y faire face ^[21-24].
L’hystéroscopie ambulatoire permet aussi l’exploration de la filière cervicale, très utile en FIV. En cartographiant la filière cervicale en cas de transferts antérieurs avérés difficiles ou impossibles, elle peut aider aux transferts embryonnaires futurs. Elle reconnaît une déhiscence de cicatrice de césarienne qui pourrait y favoriser un transfert ectopique et donc en justifier la cure chirurgicale préalable ^[25,26].
Enfin, elle peut laisser suspecter une béance cervicale qui peut influencer le choix du nombre d’embryons à transférer et stimuler l’attention des obstétriciens en cas de grossesse.

HYSTÉROSCOPIE OPÉRATOIRE DE CONSULTATION

Sur le plan thérapeutique, l’hystéroscopie ambulatoire offre des possibilités d’autant plus intéressantes que l’examen est en général facile et bref. La lésion reconnue à l’hystéroscopie diagnostique est ainsi traitée immédiatement (seeand- treat) , grâce au développement de gaines opératoires adaptées ^[27].
S. Bettocchi a bien défini le champ d’indication de ces lésions intracavitaires susceptibles d’être prise en charge en consultation ^[1] : polypes pédiculés, synéchies, myomes sous-muqueux centimétriques.
Comme décrit plus haut, l’intérêt de traiter les lésions intracavitaires en consultation chez les patientes infertiles semble démontré au moins pour les myomes de type 0-1 de petit taille ^[28], les polypes ^[29], les synéchies ^[12] et possiblement les septum utérins ^[30,31].
L’examen s’organise facilement et peut s’insérer même en cours de stimulation ovarienne si le suivi échographique révèle à quelques jours de la ponction ovocytaire, la présence passée inaperçue d’un polype. Cela évite de devoir postposer le transfert des embryons obtenus et donc de devoir procéder à leur congélation transitoire. Sur base de nombreuses études observationnelles, il semble que l’hystéroscopie réalisée quelques semaines avant un cycle de FIV puisse stimuler l’implantation embryonnaire. Dans une métaanalyse récente de Pundir, parue en 2014 ^[9], cet effet s’avère bel et bien significatif chez les patientes qui ont déjà présenté plusieurs transferts embryonnaires infructueux ^[32], mais ne l’est pas dans la population de patientes qui en sont à leur première tentative. Cette amélioration de la capacité d’implantation se vérifie même si l’hystéroscopie n’a pas montré de pathologie intracavitaire.
L’hypothèse d’une stimulation transitoire de la réceptivité endométriale par un traumatisme local de l’endomètre est avancée, comme le laissaient déjà penser les techniques de scratching endométrial réalisées le cycle précédant le transfert embryonnaire ^[33-35] ^[36].
Plusieurs études randomisées contrôlées sont en cours afin de confirmer l’effet supposé positif de l’hystéroscopie sur les taux de grossesse chez les patientes FIV présentant des échecs d’implantation répétés ^[37].
L’hystéroscopie ambulatoire est également susceptible d’apporter une solution simple pour la prise en charge d’hydrosalpinx dont la résection laparoscopique peut être hasardeuse du fait d’un status pelvien très adhérentiel. Elle permet en effet la pose ambulatoire de dispositifs occlusifs intratubaires ^[38-41]. Le mécanisme de contamination de la cavité par les sécrétions de la trompe malade est reconnu comme un facteur de mauvais pronostic dans l’implantation ^[24]. L’utilisation en PMA de cette technique, habituellement réservée à la stérilisation tubaire, est récente mais les résultats des premières études déjà très prometteurs. Une revue récente regroupant 115 patientes ^[42] démontre que l’occlusion hystéroscopique d’hydrosalpinx avant transfert FIV améliore significativement le pronostic d’implantation embryonnaire.
L’hystéroscopie de consultation entraîne très peu de complications. La perforation utérine est exceptionnelle, estimée inférieure à 0.3% dans les mains d’opérateurs expérimentés ^[43]. Elle est favorisée par une position (ante)(retro)verséefléchie, une déhiscence de cicatrice de césarienne, un antécédent de fausse route et de perforation utérine, des antécédents de chirurgie rectovaginale avec résection partielle de la berge postérieure du col ou de myomectomie transmurale. La fausse route se reconnaît assez vite à la perte des repères visuels de la filière cervicale, et par l’inconfort inhabituel de l’examen. Ces perforations nécessitent une courte observation de la patiente, un éventuel contrôle échographique et une antibiothérapie de principe.
Le risque infectieux apparaît très limité et l’intérêt d’une antibiothérapie préventive n’est pas recommandé ^[44]. Cependant, la prévalence plus élevée d’une infection par Chlamydia Trachomatis dans la population infertile et/ou les antécédents personnels connus de la patiente doivent inviter à la vigilance.
La douleur de l’examen a fortement diminué suite à la miniaturisation des optiques et instruments, la préparation du col par le misoprostol intravaginal ^[4], la douceur du geste, le choix d’une pression de distension faible (80-100 mm H20) et d’un débit d’irrigation faible (entre 50 et 100 ml par minute). La présence d’une sténose cervicale sévère augmente la douleur au point de parfois devoir imposer l’arrêt de l’examen ^[45].
L’anesthésie locale est d’une efficacité limitée tant pour l’hystéroscopie diagnostique que pour l’hystéroscopie interventionnelle ambulatoire. Les phases délicates sont le passage de l’isthme et l’accès à la cavité du fait de sa distension soudaine. Le bloc paracervical ^[46] peut s’avérer utile dans la première phase tandis que le choix d’une pression d’irrigation et d’un débit bas contribuent à rendre la phase de distension tout-à-fait tolérable. La pose hystéroscopique de dispositifs intratubaires nécessite souvent le recours à une sédation contrôlée en présence ou non d’un anesthésiste ^[42].
En conclusion, l’hystéroscopie de consultation a donc aujourd’hui bel et bien sa place dans les centres de PMA et son utilité en FIV, tant diagnostique que thérapeutique, est devenue incontestable. Elle permet de contrôler la normalité de la cavité utérine et de l’optimaliser facilement et rapidement, et ce même en cours de stimulation ovarienne, à quelques jours du transfert. Son effet stimulant sur l’implantation embryonnaire, pressenti au terme d’études observationnelles, reste encore à confirmer. Longtemps sous le coup d’une réputation – justifiée à l’époque – d’examen douloureux, elle a profité ces dernières années du développement de nouvelles optiques et instruments, de l’adoption de l’abord vaginoscopique et de la distension au liquide physiologique, ce qui en fait aujourd’hui un examen ambulatoire très bien toléré.

Références bibliographiques

1. Bettocchi S, Ceci O, Nappi L, Di Venere R, Masciopinto V, Pansini V, et al. Operative office hysteroscopy without anesthesia: analysis of 4863 cases performed with mechanical instruments. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004;11(1):59–61.