35 à 40% des fumeurs meurent prématurément de maladies cardiovasculaires. Après un épisode coronarien aigu, les patients qui continuent à fumer, ne suivent pas les recommandations de régime alimentaire et d’exercice, ont un risque 3.8 fois plus élevé de récidive d’infarctus, d’AVC ou de décès au cours des six mois suivants, par comparaison avec les non fumeurs qui ont modifié le régime et l’exercice (1).
Il est donc important que les patients à risque cardiovasculaire puissent bénéficier d’une approche intégrant les changements de style de vie et le traitement pharmacologique si nécessaire. Ce type de prise en charge, bien que recommandé par les guidelines, n’est pas toujours d’application (2).
PHYSIOPATHOLOGIE
De très nombreuses études, in vitro et in vivo ont investigué les mécanismes sous-jacents de la toxicité de la fumée de cigarettes sur l’homéostasie cardiovasculaire.
Fumer altère la fonction plaquettaire, en augmentant l’activation et l’agrégation plaquettaire, en réponse au stress oxydatif et à la biodisponibilité diminuée du NO (3)
La dysfonction endothéliale fait partie intégrante des mécanismes physiopathologiques impliqués dans le développement de l’athérosclérose chez le fumeur. Le tabagisme actif exerce un impact sur la fonction endothéliale (4), en termes de diminution de la biodisponibilité de NO et de la prostacycline, d’une downregulation de l’expression de eNOS , altérant ainsi ces mécanisme de régulation de l’inflammation, d ’adhésion des leucocytes, d’activation plaquettaire, et générant un déséquilibre entre les facteurs prothrombogéniques et antifibrinolytiques dérivés de l’endothélium. De plus, la nicotine produit un vasospasme, conduisant à l’adhésion des plaquettes et des leucocytes, et favorisant la formation du thrombus (5).
Le tabagisme actif active des gènes responsables de l’inflammation, augmentant les molécules d’adhésion, la CRP, l’IL-6, le TNF - α (6) ; les leucocytes sont aussi plus élevés chez les fumeurs (7). Enfin, le facteur de von Willebrand, important dans l’adhésion plaquettaire est aussi plus élevé chez les fumeurs (8).
Fumer augmente l’instabilité de la plaque athéromateuse, par des mécanismes inflammatoires et de néovascularisation, ainsi que par la stimulation de l’activité sympathique, favorisant le vasospasme .
Le fibrinogène plasmatique est plus élevé chez les fumeurs ; fumer est associé à une accélération de la formation du caillot, ainsi qu’une plus grande résistance de celui-ci (9). L’activité fibrinolytique endogène est par contre diminuée.
TABAGISME ACTIF ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE
Le tabagisme est un facteur de risque majeur de maladie coronaire, d’AVC, d’anévrysme aortique, de maladie artérielle périphérique. Il s’agit d’un double risque de thrombose au niveau de vaisseaux à lumière rétrécie, et d’une atteinte athéromateuse plus importante de ces vaisseaux. Ce risque est dose-dépendant, tant en termes de quantité fumée, qu’en termes de durée du tabagisme. Par comparaison avec les non fumeurs, les fumeurs courent un risque 2.2 à 4 fois plus élevé de maladie coronaire, et d’AVC (10). Après un premier infarctus, l’espérance de vie des fumeurs est diminuée significativement par rapport à celle des non fumeurs (11). Dans une large étude de sujets de plus de 60 ans, le tabagisme avance la mortalité cardiovasculaire de plus de 5 ans (12).
De nombreuses études montrent une association entre le tabagisme actif et l’hypertension artérielle. Une étude chinoise a mis en évidence un effet dose réponse entre la quantité de cigarettes fumées, l’HTA (P<0.05), et des marqueurs de l’inflammation vasculaire. Après avoir contrôlé pour les facteurs confondants, le tabagisme était significativement associé à des valeurs plus élevées de CRP et de VCAM-1 et des valeurs plus basses de TNF-α. De plus, les fumeurs avec HTA avaient des valeurs significativement plus élevées de MCP-1 et de CRP que les fumeurs normotendus. La CRP étant considérée comme responsable de 58.98 % de l’effet causal estimé du tabagisme sur l’hypertension. (13)
Une étude prospective chinoise a suivi une cohorte de 36,943 patients avec HTA, âgés d’au moins 40 ans, pour une durée moyenne de 8.2 A. Le RR de mortalité cardiovasculaire, et de mortalité était très élevé chez les sujets ayant plus de 20 années paquet, avec HTA de grade 3 (RR 3.06 (2.64, 3.54) and 2.51 (2.24, 2.80) respectivement, par comparaison avec les non-fumeurs souffrant d’HTA de grade 1. (14).
Des études récentes permettent de mieux distinguer l’impact du tabagisme des autres facteurs de risque d’HTA. Il existe en effet une discordance entre les facteurs de risque liés au style de vie, et l’importance des calcifications coronaires (15).
Le tabagisme actif modifie le profil lipidique des fumeurs. Craig a mis en évidence une corrélation significative entre le tabagisme et des valeurs élevées du cholestérol total, des VLDLP, des LDL et des concentrations de triglycérides, contrastant avec des valeurs diminuées de HDL et d’apolipoprotein A1, et ce, de manière dose dépendante. (16). Ces données ont été confirmées par d’autres études, suggérant que le fait de fumer modifie le profil lipidique en le rendant proathérogénique.
SEVRAGE TABAGIQUE ET RISQUE CARDIO VASCULAIRE
Une étude comparative de l’efficacité de plusieurs formes de modifications de style de vie, sur le risque cardiovasculaire à 10 ans a montré que l’arrêt tabagique et le yoga étaient les deux formes les plus efficaces de prévention cardiovasculaire. Pour un fumeur, l’arrêt tabagique est la modification de style de vie la plus efficace (17).
Arrêter de fumer diminue le risque cardiovasculaire. Une étude japonaise prospective montre que le risque de mortalité cardiovasculaire diminue chez les ex-fumeurs 5 ans après l’arrêt tabagique, et atteint le même niveau que celui des non fumeurs 10 ans après l’arrêt (18). Dans une population âgée de plus de 60 ans, le risque d’accident cardiovasculaire et de décès diminue chez les ex-fumeurs, par comparaison avec les fumeurs, de manière continue depuis l’arrêt tabagique (12).
Une méta-analyse de 20 études prospectives de cohortes montre que l’arrêt tabagique après un infarctus ou une chirurgie cardiaque diminue le risque de décès de plus de 33% au cours des cinq années suivantes. (19).
En termes de santé publique, utilisant le modèle IMPACT, les suédois ont objectivé une diminution de la mortalité coronaire entre 1986 et 2002, de 8690 décès attribuable à une diminution significative du cholestérol dans la population dont 5210 décès en moins attribuables à des modifications alimentaires, et 810 décès en moins attribuables aux statines ; une diminution de 10.4% de la prévalence du tabagisme actif responsable de 1195 décès en moins ; une diminution de 2.6 mmHg de la TA systolique moyenne de la population, responsable de 900 décès en moins, et 575 décès en moins attribués à l’utilisation de médicaments hypotenseurs chez des personnes en bonne santé (20).
L’arrêt tabagique permet également de diminuer le risque d’HTA. Une étude prospective italienne, a réévalué après huit ans une population de 430 hommes en bonne santé, comportant des fumeurs actifs, des ex-fumeurs et des non fumeurs. Après huit ans, ces chercheurs ont observé une prévalence d’HTA significativement plus élevée chez les fumeurs (38 %), que chez les ex-fumeurs (25 %) (21). Arrêter de fumer améliore le pronostic de la maladie artérielle périphérique : une étude prospective montre que les patients qui ont arrêté de fumer ont une mortalité diminuée, ainsi qu’une meilleure survie sans amputation, par comparaison avec les patients qui ont continué à fumer. (22)
En termes de réversibilité des mécanismes physiopathologiques, des études ont montré que l’arrêt tabagique induisait une diminution des valeurs de la molécule d’adhésion ICAM-1 (23) et était associé à une amélioration de la fonction endothéliale (24). Des mesures de rigidité artérielle ont également été considérées comme améliorées après arrêt tabagique (25). Une rhéologie sanguine défavorable est observée chez les fumeurs, et s’améliore trois mois après l’arrêt tabagique. (26).
En termes de profil lipidique, une récente étude randomisée a montré que l’arrêt tabagique était suivi d’une amélioration du HDL, et des larges particules HDL, mais n’avait pas d’effet sur les valeurs du LDL-C ou la taille du LDL (27). Une étude de fumeurs ayant arrêté de fumer avec la varénicline observe une amélioration de la fonctionnalité du HDL cholestérol chez les ex fumeurs, (28).
SEVRAGE TABAGIQUE ET DIABÈTE
Plusieurs études prospectives ont montré que le tabagisme augmentait le risque de développer un diabète de type 2. Arrêter de fumer diminue ce risque. Une étude prospective menée durant 8 A sur une large cohorte de plus de 27000 hommes non diabétiques (29) a montré un risque relatif de développer un diabète de type 2 de 1.6 (95%CI 1.29-1.97) chez les fumeurs. Ce risque était de 1.2 (95%CI 0.96-1.55) chez les ex-fumeurs, par comparaison avec les non fumeurs.
Une étude prospective, menée sur plus d’un million de sujets, montre (30) que le risque de développer un diabète de type 2 est plus élevé chez les fumeurs , et qu’il est dose-dépendant : OR 1.45 fumeurs 2 paquets/j ; OR 1.74 fumeurs > 2 paquets/j . L’arrêt tabagique diminue ce risque en le ramenant en 5 ans pour les femmes, et en 10 ans pour les hommes, au même niveau que les non fumeurs. Enfin, un arrêt tabagique récent n’augmente pas le risque de développer un diabète de type 2 (31).
Le contrôle du diabète est amélioré par l’arrêt tabagique. Une étude japonaise de 2490 hommes diabétiques de type 2 a permis d’observer une diminution linéaire de l’ HbA1c mais non de la glycémie à jeun en fonction des années après l’arrêt (p=0.001) (32 ). Le risque de complications cardiovasculaires est également diminué chez les diabétiques de type 2 qui arrêtent de fumer (33).
L’arrêt tabagique améliore le contrôle de la néphropathie diabétique. Une étude japonaise menée sur 2770 hommes adultes, diabétiques de type 2, en fonction de la durée du tabagisme montre une association dose-dépendante entre le tabagisme actif et la néphropathie. Une association négative est mise en évidence, entre les années depuis l’arrêt et la néphropathie (34).
SEVRAGE TABAGIQUE ET SPORT
L’initiation du tabagisme chez les adolescents est souvent associée à l’arrêt de l’activité sportive. Une étude portant sur les habitudes sportives avec réalisation d’un test d’endurance a été réalisée chez plus de 300 adultes âgés de 20 à 49 A, en BS. Parmi ces individus jeunes, sans pathologie cardiovasculaire connue, les fumeurs habituels avaient moins d’activité physique, (OR inactivité physique 1.62, 95%CI 1.12-2.35), et percevaient plus rapidement un épuisement lors d’un test d’endurance (35).
Le sevrage tabagique, en revanche, améliore la condition physique. Une étude a constaté, parmi 17000 sujets soumis à un examen médical annuel avec test à l’effort, que les ex-fumeurs récents montraient une amélioration significative de leur test d’effort, par comparaison avec les fumeurs (36).
La rééducation à l’effort et/ou le sport sont utilisés dans les méthodes d’accompagnement au sevrage tabagique, avec une amélioration de l’efficacité (37)
SEVRAGE TABAGIQUE, RÉGIME ALIMENTAIRE ET BIEN-ÊTRE
Une étude luxembourgeoise, menée sur plus de 1000 sujets, et prenant en compte le statut tabagique montre chez les gros fumeurs une prévalence accrue de dyslipidémie (83%), d’obésité (34%), et des biomarqueurs glycémiques plus élevés. La qualité du régime alimentaire des gros fumeurs était significativement plus pauvre que celle des non fumeurs. Les gros fumeurs étaient moins compliants avec les recommandations nationales ou internationales, consommaient un régime plus pro-inflammatoire, et rapportaient des choix alimentaires peu diversifiés (38)
Le sevrage tabagique ne diminue pas le bien être subjectif, bien au contraire. Une étude longitudinale incluant 5000 adultes, suivis par internet et portant sur le bien être subjectif montre que celui ci n’est pas diminué chez les ex-fumeurs. De plus, il existe une amélioration significative du bien être subjectif après l’arrêt tabagique (39 ).
TABAGISME PASSIF ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE
L’exposition au tabagisme environnemental est associée à un risque accru de décès cardiovasculaire. Une récente étude prospective a suivi durant 8A une population de 13,443 adultes âgés de 53.5 ± 12.6 A, au Royaume Uni. Leur statut tabagique (actif, passif ou non fumeur non exposé) à l’inclusion était étayé par un dosage de cotinine salivaire ; la CRP et le fibrinogène étaient mesurés à l’inclusion. Le tabagisme passif dans cette population était associé à un risque accru de décès toutes causes (RR 1.25 (95%CI 1.02-1.53)) ; à un risque accru de décès de cause cardio vasculaire (RR 1.21 (95% CI 0.85-1.73)) ; à un risque accru de CRP élevée, expliquant 48% des décès cardio vasculaire (40).
Le tabagisme environnemental est associé à un risque accru de maladie cardiaque chez le non fumeur exposé. Vingt-neuf études sont actuellement disponibles. Une vaste étude épidémiologique tabagisme portant sur 135.233 sujets non fumeurs (statut évalué par questionnaire ; cotinine plasmatique dans une sous population) montre que le tabagisme environnemental à domicile est associé à un risque accru de décès de cause cardio vasculaire (HR1.38 [1.01-1.90]), de maladie coronarienne ((HR1.31 [0.83-2.08]). Il s’agit d’un effet dose dépendant. Si le conjoint fume plus de 30 cigarettes par jour à domicile, le risque de décès de cause cardiovasculaire augmente (HR 2.94 [1.11-7.78]) (41).
Les risques liés au tabagisme passif représentent 68-86% des risques du tabagisme léger ; 50% des risques du tabagisme actif. Fumer ne fût-ce une à quatre cigarettes par jour multiplie par trois le risque de mourir de cardiopathie ischémique (42).
L’exposition au tabagisme environnemental est associée avec une augmentation de la taille de l’infarctus ; une diminution de la variabilité de la fréquence cardiaque ; une augmentation de la rigidité de la paroi artérielle (43). Le pronostic de l’infarctus est moins bon si le patient est exposé au tabagisme environnemental ; une rechute précoce est plus probable, si le patient rentre chez lui dans un environnement tabagique (risque plus élevé de 60% de rechute dans le mois, dans une étude grecque) (44).
Une méta analyse met en évidence un risque accru d’accident vasculaire cérébral chez les non fumeurs exposés au tabagisme environnemental (RR 1.25 (95% CI 1.16-1.36) (45). Il s’agit aussi d’un effet dose réponse.
Une étude épidémiologique canadienne (46) menée par questionnaire sur plus de 130,000 sujets, a mis en évidence un risque accru de 20% d’hypertension artérielle, en cas d’exposition au tabagisme environnemental durant le mois précédent.
La recherche d’HTA masquée par MAPA chez des adultes considérés comme normotendus montre une prévalence accrue d’HTA masquée (23% vs. 8%, P < 0.01), en comparant 154 fumeurs passifs et 100 non fumeurs non exposés (47).
Une étude suisse consacrée au rapport entre pollution et risque cardiovasculaire montre que des non fumeurs exposés au tabagisme environnemental ont un risque accru de l’ordre de 50% par rapport à des non fumeurs, de développer un diabète de type 2. Il s’agit d’un risque dose-dépendant (48).
SUPPRIMER LE TABAGISME ENVIRONNEMENTAL AMÉLIORE LA SANTÉ CARDIOVASCULAIRE
Une méta analyse des études disponibles concernant l’efficacité de l’interdiction de fumer dans tous les lieux publics sur l’incidence de l’infarctus du myocarde, portant sur 11 études, menées dans 10 régions ou pays, a mis en évidence une diminution globale de 17% de la prévalence de l’infarctus du myocarde. Cet effet était plus marqué chez les sujets plus jeunes et non fumeurs, et augmentait avec le temps (26%/an) (49).
COMMENT ABORDER LE TABAGISME AVEC LE PATIENT FUMEUR ?
L’adhérence au traitement est d’autant meilleure que celui ci est simple. La simplification du traitement doit inclure la définition de priorités dans les changements de style de vie, et l’adaptation de plans à long terme en petites étapes. La prescription de changements de style de vie doit être explicite et descriptive. L’intégration de ces changements de style de vie dans l’entretien avec le patient permet d’envisager des diminutions de traitement médicamenteux, toujours très appréciées, en fonction de l’amélioration amenée par le changement de style de vie (50). L’OMS recommande l’utilisation de la règle des 5 A.
Règle des 5 A.
- ASK: est ce que vous fumez ?
- ADVISE: c’est important d’arrêter maintenant, même si c’est difficile
- ASSIST: nous pouvons en parler ensemble, ou je peux vous adresser à un(e) tabacologue qui peut vous aider.
- ASSESS: évaluer la motivation et favoriser la décision
- ASK & ASSIST at each encounter: suivre le comportement tabagique comme un paramètre important pour l’évolution favorable du patient.
Les méthodes disponibles pour le sevrage tabagique chez les patients à risque cardiovasculaire comportent l’accompagnement cognitivo comportemental (51), ainsi que les méthodes pharmacologiques, dont la NRT (Nicotine replacement therapy), la Varénicline et le Bupropion. L’association de l’accompagnement cognitivo comportemental et d’un traitement pharmacologique donne de meilleurs résultats que les traitements courants (52).
Correspondance
Dr. Véronique Godding
Cliniques universitaires Saint-Luc
Tabacologie
Département de Cardiologie
Avenue Hippocrate 10
B-1200 Bruxelles
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