J. Dewulf*1, A. Dermine*2, J.P. Defour1, M.C. Vekemans2
* Ces auteurs ont contribué de manière égale à la réalisation de ce travail
Les anémies mégaloblastiques résultent le plus souvent d’une carence en vitamine B12 ou en folate. Une carence en vitamine B12 entraîne un déficit en dérivés particuliers du folate, eux-mêmes coenzymes indispensables de plusieurs voies métaboliques et notamment de la thymidylate synthase. C’est le défaut de cette enzyme qui empêche la synthèse en ADN, (1-4) donnant ainsi aux cellules sanguines et médullaires leur aspect particulier. L’hématopoïèse mégaloblastique d’origine carentielle se manifeste initialement par une macrocytose asymptomatique, puis par une anémie et finalement par une pancytopénie. Cliniquement, outre les signes d’anémie, on peut observer un ictère lié à l’érythropoïèse inefficace ainsi qu’une glossite ou une stomatite angulaire. En cas de déficit en vitamine B12, une symptomatologie neurologique peut survenir en l’absence d’anémie mégaloblastique.
Les étiologies des déficits en vitamine B12 sont multiples et s’expliquent par la physiologie complexe de son absorption (tableau 1) (1, 2,5-8).
Nous rapportons le cas d’une femme de 45 ans, métisse d’origine belgo-congolaise, qui consulte pour mise au point d’une anémie sévère (hémoglobine à 7g/dL) dans un contexte d’altération de l’état général évoluant depuis quelques semaines. La patiente décrit une asthénie s’accompagnant d’une dyspnée d’effort inhabituelle de grade II selon NYHA et d’une perte de 3 kg en un mois, sans notion d’épisode fébrile. Elle signale des lipothymies avec vertiges et vision trouble. Elle a présenté un épisode de cystite le mois précédent traité par fosfomycine. La patiente a séjourné en Afrique centrale à deux reprises, 3 et 8 mois avant la consultation, sous couverture anti-malarique (atovaquone et proguanil). Elle ne prend pas de médicaments habituellement et il n’y a pas de notion d’anémie dans ses antécédents familiaux.
L’examen clinique est sans particularité hormis un teint ictérique. Il n’y a pas de viscéromégalie. La tension artérielle est à 110/60 mmHg. Le pouls est régulier à 64/’, ce qui suggère une installation progressive de l’anémie. L’examen de la cavité buccale ne révèle pas de glossite et l’examen neurologique est normal.
La biologie sanguine de base montre une anémie à 6,9 g/dL avec un volume globulaire moyen (VGM) à 86,9 fL (85-95 fL), une numération réticulocytaire à 25 000/μL (30 000-100 000/μL), 4530 leucocytes/µL dont 2270 neutrophiles et 2170 lymphocytes avec des plaquettes à 103 000/µL (150 000-350 000/μL). On note des stigmates d’hémolyse avec des LDH à 2757 UI/L, une bilirubine totale à 5,3 mg/dL (bilirubine indirecte 4,7 mg/dL) et une haptoglobine effondrée (<10 mg/dL). Il n’y pas de syndrome inflammatoire.
Il s’agit donc d’une anémie normocytaire peu régénérative à composante hémolytique associée à une légère thrombopénie, bien tolérée cliniquement.
Nous lançons un bilan biologique d’anémie. Une hémolyse d’origine auto-immune est exclue par un test de Coombs direct négatif. La recherche de schizocytes visant à exclure une éventuelle microangiopathie thrombotique s’avère négative. Le frottis de sang périphérique montre une importante anisocytose avec poïkylocytose et des dacryocytes ainsi que des neutrophiles hypersegmentés (figure 1A). Nous n’y objectivons pas de Plasmodium, ce qui est confirmé sur une goutte épaisse. La ferritine est normale, mesurée à 32 mg/L (10-270) mais ne permet pas d’exclure une carence en fer étant donné l’hémolyse associée. On identifie par contre une carence en vitamine B12 avec une valeur de 143 pg/mL (>180 pg/mL). Le folate est dans les normes à 11,6 ng/mL (>4 ng/ml). On ne trouve pas de clone d’hémoglobinurie paroxystique nocturne en cytométrie en flux.
Le dosage des enzymes G6PD et pyruvate-kinase objective une activité enzymatique intra-érythrocytaire supérieure aux normes : 27,7 UI/ g Hb (8-18) et 20,6 UI/ g Hb (11-19), respectivement. Les sérologies auto-immunes testées sont négatives (anticorps anti-nucléaire, anticorps anti-phospholipides, facteur rhumatoïde, ANCA, gliadine IgA, transglutaminase IgA et gliadine IgG, anticorps anti-cellules gastriques) à l’exception des anticorps anti-FI , franchement positifs à 245,25 AU/mL (< 1,5 AU/mL), confortant le diagnostic d’ anémie de Biermer. Une biopsie gastrique montrera l’image de gastrite atrophique habituelle dans cette maladie.
La ponction de moelle réalisée afin d’exclure une origine centrale de l’anémie en présence d’une réticulocytose basse et d’une thrombopénie, confirme la mégaloblastose (Figures 1 et 2).
La patiente entreprend ensuite un traitement de substitution par injections intramusculaires de vitamine B12, administrées selon le schéma utilisé aux Etats-Unis (cfr implications pour la pratique Annexe 1). L’hémogramme se normalise et les stigmates hémolytiques disparaissent en quelques semaines mais apparait une microcytose, avec un volume globulaire moyen à 78.8 fL en l’absence de carence en fer (ferritine normale à 19µg/L). Après exclusion d’anomalie à l’électrophorèse des hémoglobines, la recherche d’une α-thalassémie par biologie moléculaire se révèle positive, la patiente étant porteuse d’une α-thalassémie de type α+ avec délétion de 3,7 kb (cfr annexe 2) (9,10).
Ce cas clinique nous a d’abord fait rechercher différentes causes d’anémie hémolytique. Cependant, le caractère arégénératif objectivé par la réticulocytose basse et l’absence de splénomégalie ne plaidaient pas pour les causes classiques d’anémie hémolytique.
Le dosage plasmatique de la vitamine B12 nous a permis d’orienter le diagnostic. Il s’agit d’un test très sensible en cas de suspicion clinique franche. Si on suspecte un faux-négatif ou si le dosage de vitamine B12 se situe dans la limite inférieure basse, il est intéressant de doser l’homocystéine totale ou l’acide méthylmalonique. Les concentrations de ces dernières seront augmentées en cas de déficit en vitamine B12. L’homocystéine totale plasmatique est un marqueur sensible de déficit en vitamine B12 mais sa spécificité n’est pas parfaite car une élévation peut aussi s’observer en cas de déficit en folate, en vitamine B6, en cas d’insuffisance rénale et dans certaines maladies constitutionnelles ou polymorphismes génétiques. De plus, le prélèvement nécessite d’être prélevé sur glace et centrifugé rapidement. L’acide méthylmalonique plasmatique est également un bon marqueur de déficit en vitamine B12 et ne nécessite pas de précautions particulières lors du prélèvement. Il peut aussi être augmenté dans d’autres situations comme une insuffisance rénale, une hémoconcentration ou un syndrome de l’anse stagnante mais pas en cas de déficit en folate ou en vitamine B6. Le dosage de l’homocystéine totale peut se faire de manière automatisée au laboratoire, alors que l’acide méthylmalonique nécessite une technique de séparation par chromatographie en phase gazeuse couplée à un spectromètre de masse (1, 11-14, 29).
L’hémolyse avec réticulocytose basse observée chez notre patiente s’explique par l’érythropoïèse inefficace intramédullaire.
La discrète élévation d’activité des enzymes érythrocytaires (G6PD et pyruvate kinase) a été rapportée dans la maladie de Biermer (1).
L’anémie mégaloblastique par carence en vitamine B12 est généralement évoquée par la présence d’une macrocytose. Ce signe est non spécifique puisqu’il existe bien d’autres causes de macrocytose (tableau 2) (2, 13,15-17).
Cette observation nous a permis de rappeler qu’il existe des situations pouvant masquer la macrocytose, compliquant ainsi la démarche diagnostique. C’est le cas de la carence en fer, des hémoglobinopathies à tendance microcytaire et des anémies d’origine inflammatoire, lorsqu’elles sont associées à une carence en fer. On a également décrit, dans la maladie de Biermer, la présence de fragments de globules rouges qui coexistent avec des macrocytes ; lorsque ces fragments sont suffisamment nombreux, le volume globulaire moyen peut apparaître normal. L’examen du frottis sanguin qui fait apparaître des macrocytes associés à ces fragments permet de déjouer ce piège diagnostique (18).
Chez notre patiente, la carence en fer et les causes d’anémies inflammatoires ont pu être exclues par le dosage de la ferritine sérique et de la CRP. Par ailleurs, la coexistence de macrocytes avec des fragments de globules rouges a pu être exclue après examen du frottis de sang. Nous avons diagnostiqué une thalassémie alpha de type α+, expliquant l’absence de macrocytes malgré le déficit en vitamine B12. Les dacryocytes, observés sur le frottis sanguin de cette patiente, sont classiquement observés en cas de myélofibrose mais ils peuvent aussi se rencontrer dans les thalassémies (19).
L’étiologie de cette carence en vitamine B12 a pu être élucidée par le dosage des anticorps anti-FI et par la biopsie gastrique : il s’agit bien d’une maladie de Biermer. La présence d’anticorps anti-FI est très spécifique mais peu sensible au contraire des anticorps anti-cellules gastriques. De façon curieuse ces derniers se sont révélés négatifs dans notre observation. Nous n’avons pas observé non plus la classique « glossite » et cette patiente ne présentait aucun des troubles neurologiques associés à la maladie de Biermer. La gastrine plasmatique est habituellement élevée dans la maladie de Biermer en raison de l’achlorhydrie mais n’a pas été dosée dans ce cas particulier. La sensibilité de cette analyse est élevée mais sa spécificité est faible, en partie du fait que bon nombre de patients prennent des inhibiteurs de la pompe à proton induisant une achlorhydrie iatrogène (20). En cas de doute sur le diagnostic d’ anémie de Biermer, il est intéressant de réaliser des biopsies du fundus gastrique qui, habituellement, montrent une gastrite chronique atrophique avec hyperplasie linéaire des cellules ECL (Enterochromaffin-like) stimulées par l’hypergastrinémie. La maladie de Biermer est souvent associée à d’autres affections auto-immunes, notamment l’hypothyroïdie d’Hashimoto, le diabète de type 1 ou le vitiligo qu’il convient de rechercher (21-23).
Le traitement d’un déficit en vitamine B12 repose sur deux objectifs : la substitution thérapeutique (Annexe 1) et le traitement causal (11).
En cas d’anémie de Biermer, le traitement doit être maintenu à vie. En cas de troubles neurologiques secondaires au déficit en cobalamine, l’amélioration est rapide dès le début de la substitution, bien que certaines polyneuropathies puissent persister plusieurs mois, ou ne pas récupérer si elles sont présentes de longue date. L’anémie et le volume globulaire moyen se normalisent dans les huit semaines (14). En l’absence de crise réticulocytaire et donc de réponse, il est indispensable de rechercher une autre cause surajoutée d’anémie, comme une carence en fer associée (11). Pour rappel il faut éviter de transfuser un patient porteur d’une anémie carentielle puisqu’elle est curable rapidement par un traitement de substitution et qu’elle est habituellement bien tolérée puisque d’apparition chronique (14).
Cette observation rappelle qu’une anémie normocytaire ne permet pas d’exclure le diagnostic de carence en vitamine B12. Les principales causes de volume globulaire moyen normal dans cette situation sont l’association de la carence en vitamine B12 à une anémie microcytaire (carence en fer, hémoglobinopathie à tendance microcytaire) et la coexistence de macrocytes avec des fragments d’érythrocytes. Nous avons également profité de cette observation pour rappeler le diagnostic différentiel des déficits en vitamine B12 et des macrocytoses. Enfin, nous avons pu décrire les protocoles de substitution en vitamine B12 utilisés en clinique de même que le suivi et les bilans complémentaires à réaliser face à une anémie de Biermer.
Trois causes sont à rechercher en cas d’anémie mégaloblastique sans macrocytose.
- Une carence en fer et les causes d’anémies inflammatoires : dosage de la ferritine et de la protéine C-réactive.
- Une hémoglobinopathie à tendance microcytaire : électrophorèse des hémoglobines et recherche génétique de thalassémie α.
- La coexistence de macrocytes avec des schizocytes : frottis de sang.
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Drs. JOSEPH DEWULF ET ALEXANDRE DERMINE
Cliniques universitaires Saint-Luc
Département de Biologie clinique
avenue Hippocrate 10, B-1200 Bruxelles
Tel : 0032 27646722
Fax : 0032 27643703
joseph.dewulf@uclouvain.be et alexandre.dermine@uclouvain.be
1. Département de Biologie clinique, Biologie hématologique, Cliniques universitaires Saint-Luc, 1200 Bruxelles, Belgique
2. Département de Médecine interne, Hématologie, Cliniques universitaires Saint-Luc, 1200 Bruxelles, Belgique
- Schéma des « Etats-Unis » (24) : injection intramusculaire avec 1mg par jour durant 6 jours, puis 1mg par semaine pendant 4 semaines et enfin 1 mg tous les 2 mois (cyanocobalamine) ou 3 mois (hydroxycobalamine).
- Alternative « Suédoise » (25) : voie orale, en l’absence d’urgence thérapeutique (l’urgence concerne principalement l’atteinte neurologique) et en cas de bonne compliance du patient : vitamine B12 per os, 1 à 2mg par jour à prendre de préférence à jeun. (26-27)
En Belgique il s’agit d’une forme magistrale à préparer à la pharmacie.
Il est primordial de doser les réticulocytes entre 4 et 7 jours après le début du traitement. Cela permet de suivre le pic de réticulocytose qui rend compte de l’efficacité du traitement, et conforte le diagnostic en cas de doute. Ce pic élève d’ailleurs légèrement le VGM.
L’hémoglobine est une molécule tétramérique constituée de 4 chaines protéiques, les globines. Chacune entoure un groupement prosthétique, l’hème, qui via son atome central de fer permet de lier et transporter l’O2. La majeure partie de l’hémoglobine chez un adulte normal est constituée de l’assemblage de 2 globines β et de 2 globines α.
Chez un individu normal, les gènes codant pour les globines α se situent sur 2 loci différents du chromosome 16 (gènes α2 et α1) et sont chacun dupliqués. Il y a donc 4 gènes fonctionnels codant pour les globines α.
Les thalassémies α sont des hémoglobinopathies où l’on retrouve un défaut de synthèse des globines α. Il existe 4 types principaux de thalassémies alpha et dans la majorité des cas, elles sont entraînées par des délétions impliquant l’un ou les 2 loci α.
La première situation (« porteur silencieux ») appelée α+ consiste en une délétion d’un des 4 gènes α. La seconde (« trait thalassémique ») appelée α0 consiste en une délétion de 2 des 4 gènes α. En cas de délétion de 3 gènes α, on parle de maladie « hémoglobine H » et en l’absence des 4 gènes α, il s’agit du syndrome d’hydrops fœtal avec hémoglobine Bart, pathologie généralement létale in utéro ou rapidement après la naissance.
Il existe aussi des thalassémies α « non-délétionelles » (αND). Celles-ci sont moins fréquentes et occasionnées par diverses mutations dans le cluster des gènes α.
Les situations α+ et α0 (appelées aussi « thalassémies mineures ») ne peuvent pas être détectées par l’électrophorèse des hémoglobines classique étant donné l’absence d’hémoglobine anormale, à l’inverse de la maladie hémoglobine H (où on retrouve jusqu’à 30% d’Hb H constituée de tétramères β4) et de l’hydrops fœtal avec hémoglobine Bart (où on retrouve une très grande quantité d’Hb Bart constituée de tétramères γ 4 et d’une faible quantité d’Hb Portland 1: ζ2 γ2 et Portland 2 : ζ2 β2).
Les 2 premières formes de thalassémie α sont les plus fréquentes et font partie du diagnostic différentiel des microcytoses. Leur confirmation ne peut se faire que par biologie moléculaire à la recherche de l’anomalie génétique.
Les délétions de 3,7kb et de 4,2kb sont les formes les plus fréquentes de porteur silencieux d’alpha-thalassémie α+.