COVID-19, manifestations cardiovasculaires et sport de compétition en pédiatrie

Préambule

La pandémie COVID-19, causée par le virus SARS-CoV-2, a fortement impacté les activités de tous les jours, y compris les activités sportives. D’une part, les restrictions gouvernementales ont limité les événements sportifs organisés afin de limiter la propagation du virus. D’autre part, certains individus se sont restreints eux-mêmes par préoccupation des risques potentiels à court et long terme liés à la maladie. Ceci vaut aussi bien pour les athlètes que pour le sportif occasionnel, et aussi bien pour les adultes que pour les enfants.

À côté de ces précautions contre le virus, le bien-être de la population (pédiatrique) doit aussi être pris en compte. Des restrictions sportives peuvent avoir diverses conséquences néfastes sur la santé mentale, telles qu’une augmentation de l’anxiété, des sentiments dépressifs, une prise de poids, un manque de socialisation, ou encore une diminution de l’estime en soi.

Actuellement, avec prudence, le « retour à la normale » des activités sportives semble sur la bonne voie, bien que la circulation de ce virus soit en recrudescence dans certaines régions mondiales. La question qui se pose, est dès alors de savoir comment évaluer les personnes ayant été infectées ou possiblement infectées pour qu’elles puissent réintégrer le sport de manière sécuritaire. Pendant cette phase de transition actuelle, nous essayons de trouver des réponses sur base de la littérature disponible actuellement, ainsi que sur base de notre expertise en cardiologie pédiatrique.

De plus, de multiples clubs sportifs demandent à l’heure actuelle déjà un certificat d’aptitude à participer aux activités de compétition, dès le plus jeune âge. Cette évaluation comprend une anamnèse complète et un examen physique, réalisée habituellement par le médecin généraliste ou pédiatre, et en cas de doute ou d’inquiétude à l’évaluation de base, par le cardiologue pédiatrique. Un antécédent d’infection à COVID-19, avec un risque incertain d’atteinte myocardique, pourrait rendre cette évaluation « classique » avant de s’affilier à un club sportif plus délicate. Ce manuscrit vise également à donner un cadre au corps médical face à cette question.

Atteinte cardiovasculaire par SARS-CoV-2 chez l’enfant

Premièrement, comme pour de multiples autres virus, le SARS-CoV-2 a également été associée à la survenue de myocardites. Cela a été démontré de manière anatomopathologique notamment par Dolhnikoff et al (1). Depuis 2019, l’atteinte myocardique par COVID-19 est devenue une étiologie à rechercher devant tout enfant se présentant avec une dysfonction cardiaque.

Deuxièmement, malgré que l’évolution d’une infection à COVID-19 chez l’enfant est souvent bénigne, certains enfants développent quelques semaines plus tard une maladie inflammatoire sévère (2). Les manifestations sont similaires à celles de la maladie de Kawasaki ou d’un syndrome de choc toxique. Cette nouvelle entité a été appelée de MIS-C pour « Multisystem Inflammatory Syndrome in Children ». Ce syndrome survient classiquement 4 à 6 semaines après l’infection aigue, avec pour étiologie supposée une réponse immunitaire excessive au virus SARS-CoV-2. La fièvre et des symptômes gastro-intestinaux sont très fréquents. Diverses manifestations cardiaques ont été fréquemment rapportées, jusque chez 80% des patients avec MIS-C dans de grandes cohortes (3). Il s’agit notamment d’une dysfonction ventriculaire, une atteinte des artères coronaires (dilatation, anévrysmes), des arythmies et des troubles de la conduction atrio-ventriculaire (4,5,6). Sur le plan biologique, ces enfants ont typiquement une C-Reactive Protein (CRP) élevée, en combinaison avec des taux accrus de N-terminal pro-B type natriuretic peptide (NT-pro-BNP) et de troponines cardiaques. Les cas les plus sévères se présentent avec un choc cardiogénique et nécessitent des remplissages, un support inotrope et parfois une ventilation invasive voire une assistance par ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) (7). Les traitements instaurés visent à réduire la réponse inflammatoire. Il s’agit d’immunoglobulines intraveineuses, des corticostéroïdes et d’autres agents immunomodulateurs. La plupart des enfants récupèrent en quelques jours voire quelques semaines. Le taux de mortalité reste très bas. Le pronostic à moyen et long terme, notamment des complications cardiovasculaires, reste par contre à déterminer.

Évaluation du risque de l’atteinte cardiovasculaire après infection par SARS-CoV-2

Afin de pouvoir donner des recommandations sur mesure aux patients, il faut distinguer les patients asymptomatiques ou avec symptômes mineurs, de ceux qui ont présenté des symptômes cardiovasculaires. Ces derniers ont souvent eu une évaluation cardiaque par échocardiographie transthoracique (ETT), électrocardiogramme (ECG) et un dosage de marqueurs cardiaques tels que la Troponine-T afin d’évaluer la sévérité de l’atteinte myocardique. Pour les autres patients, a- ou paucisymptomatiques du COVID-19, le degré d’atteinte myocardique n’est pas évalué de manière systématique.

Il est bien connu pourtant que la myocardite virale est une des causes principales de mort subite chez de jeunes sportifs, allant de 6 à 10% selon les séries (8,9,10). La phase aiguë de la myocardite virale (1-3 jours) est caractérisée par une nécrose myocytaire due à la réplication virale. Ensuite, l’activation humorale et le processus immunologique cellulaire essayent d’éliminer le virus du myocarde, ce qui peut perdurer plusieurs semaines voire des mois. Indépendamment de la détection de génome viral, cette activation immunologique peut résulter en une myocardite auto-immune post-infectieuse chronique, avec des cicatrices myocardiques.

D’autre part, l’activité physique chez des personnes avec myocardite aigue peut mener à une réplication virale accélérée, une inflammation et nécrose cellulaire majorées et ainsi constituer un substrat pro-arythmogène (11). La résonance magnétique cardiaque est un outil très utile pour le diagnostic de myocardite, mais n’est pas disponible de manière généralisée s’il n’y a pas de suspicion clinique élevée.

Heureusement, sur base de publications récentes, l’incidence de complications cardiorespiratoires après une infection par SARS-CoV-2 reste extrêmement rare chez des enfants pratiquant un sport de compétition (12,13).

Recommandations de reprise de sport après infection à SARS-CoV-2

Actuellement, les recommandations de reprise de sport (de compétition) pour les enfants après une infection COVID-19 sont lacunaires et non univoques. Comme souvent le cas en pédiatrie, les recommandations sont reprises de celles en médecine adulte, alors que l’atteinte cardiovasculaire par COVID-19 paraît différente entre ces deux classes d’âge. Une évolution néfaste après infection par COVID-19 reste plus rare dans la population pédiatrique.

Il est également important de reconnaitre, voire de souligner, que le risque de transmission virale durant une activité sportive est réel. Même si ce phénomène est plutôt rare, des réinfections par SARS-CoV-2 ont été décrites (14). La distanciation sociale, la bonne hygiène de mains et le fait de favoriser des activités en extérieur sont de précautions simples à suggérer.

En pratique, de manière générale, un arrêt d’activité sportive de 7 à 14 jours après une infection (suspectée ou avérée) par SARS-CoV-2 s’impose, ce qui correspond à la durée de la quarantaine. De plus, l’enfant doit avoir eu une période de minimum 24 heures sans symptôme quelconque (15) et doit être sevré de toute médication à visée antidouleur, anti-fièvre ou antiinflammatoire avant de pouvoir reprendre le sport. Ensuite, une évaluation médicale de base par le médecin généraliste ou pédiatre est préférable pour autoriser le retour au sport de compétition. Cette évaluation médicale chez l’enfant se base d’abord sur une anamnèse (tableau 1) et un examen clinique minutieux, quel que soit le degré de sévérité des symptômes initiaux de l’infection (16). Si ce premier bilan est rassurant, un bilan cardiovasculaire n’est pas recommandé et l’enfant peut reprendre des activités physiques sans restriction (15). Il ne semble pas légitime de demander un test PCR négatif, ni un dosage sanguin des anticorps. Selon l’intensité de l’activité sportive, une réintroduction progressive devrait être préconisée et le patient, les parents ainsi que les entraineurs devraient rester attentifs au développement d’une symptomatologie cardiorespiratoire dans les semaines suivant la reprise du sport (17). Cette recommandation est valable peu importe le degré de sévérité de l’infection aiguë, sur base de la réponse immunitaire plus tardive, typique en pédiatrie, plus que l’atteinte myocardique par réplication virale directe, comme expliqué plus haut. L’évaluation médicale par le corps médical de première ligne permet ainsi également d’informer et de sensibiliser le patient par rapport au développement de symptômes cardiorespiratoires à la reprise d’activité sportive ou même plus tardivement.

Par contre, en cas d’anamnèse (tableau 1) positive ou douteuse ou un examen clinique anormal chez le médecin de première ligne, le patient doit être référé en cardiologie pédiatrique pour un ECG, une ETT et éventuellement un dosage de marqueurs cardiaques biologiques. Différents éléments échographiques peuvent être témoins d’une souffrance myocardique (18) (tableau 2). Ceci est recommandé également pour tout enfant ayant nécessité une hospitalisation suite à une infection COVID-19 sévère ou compliquée par quelconque mécanisme.

Si le bilan cardiaque initial s’avère anormal, une résonance magnétique cardiaque peut être envisagée par le cardiologue pédiatrique, ainsi qu’un enregistrement par Holter ECG et une épreuve d’effort. L’autorisation d’un retour au sport sera décidée par le cardiologue. Un suivi ambulatoire en cardiologie pédiatrique du jeune sportif s’impose.

Recommandations de reprise de sport après MIS-C

Les recommandations après MIS-C sont toutefois différentes. La présentation clinique de ce syndrome est très variable, allant d’une atteinte systémique modérée à sévère. L’atteinte cardiovasculaire est fréquente chez les patients avec MIS-C. L’activité sportive est dès lors contre-indiquée chez tout patient avec MIS-C, même après sortie d’hospitalisation. Le suivi de ces patients dépend de la sévérité du tableau initial et de l’évolution clinique par la suite, évaluée par consultations consécutives. En cas d’atteinte myocardique, le sport reste contre-indiqué pour une durée de 3 à 6 mois après résolution complète des symptômes et normalisation du bilan cardiaque par ECG, ETT et enzymes cardiaques. Cette recommandation est celle de la myocardite virale en général (19). Une résonance magnétique cardiaque doit être envisagée. Une épreuve d’effort après 3 à 6 mois est recommandée avant la reprise du sport de compétition.

Les patients avec MIS-C mais sans atteinte myocardique (à savoir un taux de NT-pro-BNP et Troponines-T négatif et un ECG normal et une ETT normale) pourraient reprendre une activité sportive 2 à 6 semaines après résolution complète du tableau clinique de MIS-C et après une consultation en ambulatoire en cardiologie pédiatrique (6,16). Le Collège Américain de Cardiologie est plus restrictif à ce sujet : tout patient avec diagnostic de MIS-C doit être privé d’activité sportive pendant 3 à 6 mois (15). L’impact cardiaque du MIS-C est semblable à la myocardite virale en général et les patients doivent dès lors être considéré comme tels. A ce stade, nous n’avons pas encore de données sur l’évolution à long terme de cette nouvelle entité clinique. La reprise du sport doit de toute façon se faire de manière progressive avec sensibilisation du patient, de ses parents et des entraineurs sur l’apparition possible de symptômes cardiorespiratoires.

Pour terminer, il est important de souligner que même un bilan cardiaque exhaustif ne permet pas d’exclure avec certitude une atteinte myocardique. Il est impossible de prédire quel enfant sera à risque de complication cardiovasculaire et de garantir un retour au sport sans risque. Dans cette aire incertaine, il est d’autant plus important de sensibiliser les clubs de sport sur les procédures de réanimation cardiorespiratoire et l’utilisation correcte d’un défibrillateur en cas d’arrêt cardiaque subit.

La figure 1 vise à donner un cadre au corps médical de première ligne confronté aux patients pédiatriques sportifs après une infection COVID-19. Cet algorithme cherche à couvrir la population pédiatrique de 4 à 18 ans, susceptible de pratiquer du sport (récréatif à compétitif). Il est évident que la prise en charge doit se faire de manière individualisée pour chaque patient.

Conclusion

Après une infection par SARS-CoV-2 chez l’enfant, la reprise d’activité sportive peut être autorisée après la fin de la quarantaine, à condition d’être strictement asymptomatique depuis au moins 24h, sans la prise de médication à cette visée. Une évaluation cardiorespiratoire de base par un médecin de première ligne, par une anamnèse orientée et un examen clinique est recommandée avant le retour au sport de compétition. Toutefois, des symptômes cardiaques peuvent se développer par la suite, peu importe le degré de symptomatologie au moment de l’infection aigue. Les patients, leurs parents, les entraineurs doivent être sensibilisés par rapport au développement de symptômes cardiaques après la reprise des activités sportives et le patient doit alors être immédiatement référé pour un bilan cardiovasculaire plus complet. Le risque d’atteinte myocardique est particulièrement élevé chez des enfants diagnostiqués avec MIS-C. Les activités sportives sont alors contre-indiquées durant 3 à 6 mois. Une épreuve d’effort est recommandée avant la reprise du sport.

Affiliations

1. Cardiologie pédiatrique et congénitale, département de pédiatrie, Cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles, Belgique

Correspondance

Dr. Jelena Hubrechts MD
Cliniques universitaires Saint-Luc
Cardiologie pédiatrique et congénitale
Département de pédiatrie
Avenue Hippocrate 10,
B-1200 Bruxelles, Belgique
jelena.hubrechts@saintluc.uclouvain.be

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