CHERCHEZ LA PETITE BÊTE…

Pr MICHEL LAMBERT
Cliniques universitaires UCL Saint-Luc
10 Avenue Hippocrate
B-1200 Bruxelles, BELGIQUE
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La fièvre boutonneuse méditerranéenne, également connue sous le nom de fièvre boutonneuse de Marseille, appartient à la large famille des rickettsioses : infections bactériennes à cocco-bacilles intracellulaires, transmises par la morsure d’une tique ou d’une puce. La fièvre boutonneuse méditerranéenne est décrite pour la première fois en 1910 en Tunisie par Conor et Bruch ^[1]. Il s’agit d’une infection à caractère saisonnier, endémique en Asie du sud, en Afrique sub-saharienne et, comme son nom l’indique, dans le pourtour méditerranéen. L’agent étiologique est Rickettsia Conorii subsp conorii. Elle est la rickettsiose la plus fréquente en Europe. La physiopathologie de l’infection est caractérisée par une invasion vasculaire, avec prolifération au sein de l’endothélium, occasionnant des lésions tissulaires et une nécrose, à l’origine d’une « vasculite infectieuse » ^[2-6]. Nous décrivons ici le cas de deux patients atteints de cette infection, hospitalisés dans nos unités de médecine interne à quelques jours d’intervalle.
 

Le premier patient est un homme de 42 ans d’origine marocaine, sans antécédents pertinents, qui consulte le service des urgences à la fin du mois d’août, en raison d’une pyrexie depuis dix jours. La fièvre est apparue alors qu’il séjournait au Maroc pour le ramadan. Elle a été rapidement suivie (après quarante huit heures) d’une éruption cutanée. Sur place, un traitement par prednisolone 60 mg et amoxicilline est débuté dans l’hypothèse d’une pharyngite, sans effet sur la fièvre ni sur l’éruption. À l’admission, la tension artérielle est de 124/87 mmHg et la fréquence cardiaque de 116 bpm. La température est mesurée à 38.3° C. L’examen cardiaque et pulmonaire est normal, de même que l’examen abdominal. On note une éruption maculeuse du tronc, des membres, y compris les paumes des mains, mais qui épargne le visage et les muqueuses (Figure 1).

On observe également une lésion croûteuse de 1 cm de diamètre dans le pli du coude gauche, foncée. Le reste de l’examen clinique est sans particularité. La biologie d’admission montre un syndrome inflammatoire (CRP à 6.8 mg/dl, pour une normale <1 mg/dl) avec hyperleucocytose neutrophile (GB 18890/ mm3 dont 14640 neutrophiles) et une choléstase (phosphatase alcalines 178 UI/L, valeurs normales<50 UI/L, GGT 197 UI/L, VN <50 UI/L) avec des LDH élevés (397 UI/L, VN<248 UI/L). Le sédiment urinaire est normal. La radiographie thoracique montre une petite surcharge vasculaire sans évidence de foyer. Le lendemain de l’admission, une biopsie de la lésion crouteuse est effectuée pour culture et PCR (Polymerase Chain Reaction), et un traitement par doxycycline est instauré à la dose de 100 mg deux fois par jour. Le même jour, le patient développe une rougeur de l’oeil gauche accompagnée de douleur, de photophobie et de larmoiement. L’examen ophtalmologique révèle une uvéite antérieure bilatérale et des infiltrats rétiniens à l’oeil gauche (Figure 2 a et b). Un traitement par corticoïde local est également initié. À l’examen ophtalmologique vingtquatre heures plus tard, on note l’apparition d’hémorragies rétiniennes aux deux yeux. La fluoangiographie met en évidence des signes de vasculite rétinienne sectorielle ainsi qu’une atteinte choroïdienne de façon bilatérale.

L’angiographie au vert d’infracyanine confirme l’atteinte choroïdienne bilatérale avec de multiples petites plages hypofluorescentes en périphérie. La défervescence est observée au deuxième jour de traitement, qui a été poursuivi au vu de l’atteinte ophtalmique pour un total de dix jours. La sérologie pour Rickettsia conorii revient positive à 1/1024 en IgG, de même que la PCR sur la biopsie cutanée.
Le deuxième patient est un homme de 61 ans, d’origine marocaine, aux antécédents d’ accident vasculaire cérébral, d’hypertension et d’arthrose, qui consulte les urgences trois jours après le premier patient rapporté, pour de la fièvre depuis deux semaines. La fièvre est apparue alors qu’il séjournait au Maroc pour le ramadan. Celle-ci fut également rapidement suivie de l’apparition d’un rash cutané.
À l’admission, la tension artérielle est de 101/47 mmHg et la température est mesurée à 38,0°C. L’état général est altéré. L’examen cardio-pulmonaire est sans particularité, de même que l’examen de l’abdomen. On note une éruption maculo-papuleuse palpable sur le tronc, les jambes et les membres supérieurs, incluant les paumes, avec une lésion croûteuse, noire, de 1 cm de diamètre au niveau du flanc gauche (Figure 3a et b). Le reste de l’examen clinique est sans particularité. La biologie d’admission montre un syndrome inflammatoire important (CRP à 17 mg/dl) sans hyperleucocytose, une thrombopénie à 91 000/mm3, une cytolyse (GOT 58 UI/L, VN <50UI/L, GPT 58 UI/L, VN <50 UI/L, LDH à 512 UI/L, VN < 242 UI/L) et une insuffisance rénale (créatinine 1.52 mg/dl, soit une filtration glomérulaire calculée à 50 ml/min selon MDRD). Le sédiment urinaire objective une hématurie microscopique (11 globules rouges par champ) avec plus de 80% de globules rouges dysmorphiques. La collecte urinaire met en évidence une protéinurie de 680 mg/24h. Il est examiné le lendemain de son admission par nos confrères dermatologues dans l’hypothèse d’une fièvre méditerranéenne. Après une biopsie de la lésion croûteuse pour culture et PCR, un traitement par doxycycline est instauré à la dose de 100 mg deux fois par jour. Au troisième jour d’hospitalisation, soit au deuxième jour de traitement antibiotique, le patient se plaint de dyspnée de grade NYHA II. L’auscultation pulmonaire est discrètement modifiée avec apparition de rares crépitants.

Le scanner thoracique montre un syndrome bronchique avec adénomégalies médiastinales, ainsi qu’un petit foyer en verre dépoli en apical droit. La défervescence et la normalisation de la fonction rénale sont observées au troisième jour de traitement antibiotique, qui a été poursuivi trois jours supplémentaires. La sérologie pour Rickettsia conorii revient positive à 1/128 en IgG, de même que la PCR sur la biopsie cutanée.
 

Nous rapportons ici deux cas de fièvre boutonneuse méditerranéenne, rencontrés dans nos unités de médecine interne à quelques jours d’intervalle, chez des patients marocains en séjour dans leur pays en période de ramadan.
La chronologie de la présentation des cas souligne le caractère saisonnier de cette infection, lié à l’activité de son hôte, la tique canine, Rhipicephalus sangineus, à la fois réservoir et vecteur, qui est la plus intense au printemps et en été.
Après la morsure, l’incubation moyenne est d’une semaine (4 à 21 jours) et il est typique de trouver une escarre d’inoculation, ou « tache noire », dans près de trois quart des cas, à l’endroit de la morsure. Cette « tache noire » peut toutefois parfois passer inaperçue, en cas de morsure au niveau du cuir chevelu, ou de contamination conjonctivale.
La fièvre est constante, accompagnée par un malaise général, et, après 3 à 5 jours, par un rash maculo-papuleux prédominant classiquement sur le tronc et aux extrémités, en ce compris les paumes des mains et la plante des pieds. L’éruption évolue ensuite sur le reste du corps et dure de dix à quinze jours, suivie d’une fine desquamation ^[2-6].
Dans la plus part des cas, l’évolution est lentement favorable mais des formes plus sévères, avec atteinte neurologique et multi-systémique (rénale, cardiovasculaire, pulmonaire, hépatique,…) peuvent survenir. La mortalité est habituellement estimée entre 1 et 3%, mais dans certaines séries, notamment portugaises ^[7,8], celle-ci peut atteindre 20 à 30%. Parmi les facteurs de mauvais pronostic, on retrouve l’âge avancé, la cirrhose, l’alcoolisme, un déficit en glucose-6 phosphate déshydrogénase, la prescription d’un antibiotique inapproprié, un retard de traitement adéquat, le diabète, l’immunodépression, la déshydratation ou encore les vomissements ^[7]. L’atteinte ophtalmique est plus rarement décrite ^[9-12]. Dans la revue d’Agahan et al. ^[11] incluant sept patients, le symptôme principal est la baisse d’acuité visuelle ainsi qu’une vue trouble. L’examen ophtalmologique peut révéler une grande variété d’atteintes: vasculite rétinienne, choroïdite, décollement de rétine, kératite, syndrome oculo-glandulaire (ou syndrome de Parinaud), (pan)uvéite, hémorragie du vitré, ou encore occlusion de la veine centrale de la rétine.
Le diagnostic de cette infection est avant tout clinique. La présence d’une élévation des LDH sériques, une thrombopénie et une cytolyse sont des indices biologiques orientant le clinicien. La sérologie sanguine ainsi que une PCR à partir d’un site de biopsie peuvent aider au diagnostic, mais au vu de la mortalité, ne doivent pas retarder l’initiation d’un traitement. L’antibiotique de choix chez l’adulte est la doxycycline, à raison de 200 mg par jour en deux prises, pour une durée d’une à deux semaines ^[2-6]. Un traitement de plus courte durée, 3 jours après défervescence, peut également être proposé en cas d’atteinte moins sévère.
 

Un diagnostic de fièvre de Marseille ou fièvre boutonneuse méditerranéenne doit être évoqué face à une fièvre accompagnée d’un rash maculo-papuleux et d’une « tache noire » pathognomonique à l’endroit de la morsure par la tique, chez un patient de retour de zone endémique en période à risque (printemps et été). Des manifestations extra-cutanées ainsi qu’une atteinte ophtalmologique sont possibles. Le traitement antibiotique (doxycycline 200mg/j pendant 1 à 2 semaines) ne devrait pas être retardé par l’attente des résultats de la sérologie ou de la PCR.
 

1 Département de Médecine interne générale, Cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles, Belgique
2 Département de Dermatologie, Cliniques universitaires Saint-Luc
3 Département d’Ophtalmologie, Cliniques universitaires Saint-Luc
 

* P.L et ML.C ont contribué de manière similaire à ce rapport de cas
 

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