Sécurité transfusionnelle : quand on dit 2, c’est 2 !

L’identification du patient est une étape essentielle de la gestion des risques hospitaliers et constitue en particulier une étape clé dans la sécurité transfusionnelle. Lors du prélèvement d’un échantillon de sang, la probabilité de se tromper de personne est estimée à environ 1/2000. Ceci peut mener à des erreurs de diagnostic et/ou une prise en charge thérapeutique inappropriée du patient. De plus, l’impact en termes de sécurité transfusionnelle est majeur puisque les erreurs d’identitovigilance peuvent aboutir à une incompatibilité ABO qui peut être fatale, comme cela sera expliqué plus loin. Les causes d’erreur d’identitovigilance sont diverses, mais les facteurs humains sont prépondérants. Dans un processus de gestion des risques, différents moyens peuvent être déployés pour réduire les risques de WBIT (Wrong Blood in Tube) : la détermination du groupe sanguin d’un patient réalisée au moyen de deux échantillons prélevés à des moments différents joue un rôle très important. La formation du personnel, le respect des procédures et l’analyse des incidents sont également des outils indispensables et précieux. Finalement, l’implication du patient dans la sécurité de sa prise en charge doit devenir un « standard of care ».

Mots-clés

Sécurité transfusionnelle, identitovigilance

Abréviations

RAI : Recherche d’anticorps irréguliers (Type and Screen)
SHOT : Serious Hazards of Transfusion (système d’hémovigilance britannique)
WBIT : Wrong Blood in Tube