INTRODUCTION
L’hyperparathyroïdie primaire (HPTP) est l’endocrinopathie la plus fréquente chez l’adulte après le diabète et les dysthyroïdies. Son incidence en nette augmentation dans le monde (1, 2) est liée en particulier au dosage de plus en plus systématique de la calcémie d’où la détection de plus en plus fréquente de formes asymptomatiques. Le déficit en vitamine D est également fréquent dans le monde. Sa prévalence varie en fonction du seuil retenu pour le définir de 40 à 100% (3). La coexistence de ces deux pathologies semble également fréquente et serait susceptible de modifier les manifestations cliniques et biologiques de l’HPTP. L’objectif de ce travail était d’étudier les caractéristiques cliniques et paracliniques de l’HPTP en fonction du statut vitaminique D.
PATIENTS ET MÉTHODES
Il s’agit d’une étude rétrospective colligeant 42 patients ayant une HPTP diagnostiquée entre Janvier 2009 et Juin 2015 au service d’endocrinologie de l’hôpital La Rabta de Tunis et ayant bénéficié d’un dosage de la vitamine D au moment du diagnostic.
Le diagnostic d’HPTP a été retenu devant un taux de PTH (parathormone) élevé associé à une hypercalcémie (> 102 mg/l) ou une calcémie à la limite supérieure de la normale en l’absence de cause d’hyperparathyroïdie secondaire (insuffisance rénale chronique, syndrome de malabsorption, normalisation du taux de PTH après correction d’un éventuel déficit en vitamine D). Les patients dont la calciurie était inférieure à 150 mg/24 heures n’ont été inclus que si leur bilan topographique était positif (adénome ou hyperplasie) et que leur calcémie s’est normalisée après chirurgie et ceci afin d’éviter le diagnostic différentiel avec une hypercalcémie hypocalciurique familiale bénigne.
Nous avons exclu les patients atteints d’HPTP associée à une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min), une hépathopathie, un syndrome de malabsorption biologique vu que ces situations interfèrent avec le métabolisme de la vitamine D. Nous avons exclu également les patients utilisant des médicaments pouvant interférer avec le métabolisme phosphocalcique (corticoïdes, anticonvulsivants, biphosphonates, diurétiques thiazidiques et de l’anse, œstrogènes).
Nous avons relevé à partir du dossier médical de chaque patient les données démographiques (âge au moment du diagnostic, sexe), cliniques (antécédents pathologiques, circonstances de découverte de l’HPTP, signes fonctionnels au moment du diagnostic, données de l’examen physique), biologiques (calcémie, taux de la PTH, taux de la 25OHD, créatininémie, calciurie/24h, phosphorémie, albuminémie, taux des phosphatases alcalines au moment du diagnostic), les résultats de l’échographie rénale et de l’ostéodensitométrie (DMO).
La méthode de dosage de la vitamine D et de la PTH était immunologique avec détection par chimie-luminescence. La calcémie a été dosée par colorimétrie. Le statut vitaminique D a été considéré normal si le taux de 25OHD était supérieur ou égal à 30 ng/ml. Le déficit en vitamine D a été retenu lorsque le taux de 25OHD était strictement inférieur à 30 ng/ml. Les patients ayant un taux de 25OHD < 10ng/ml ont été classés comme ayant une carence (déficit sévère) en vitamine D et ceux dont le taux de 25OHD était compris entre 10 et 30 ng/ml comme ayant une insuffisance (déficit modéré) en vitamine D.
Toutes les DMO ont été réalisées et analysées dans le même centre hospitalier, par le même appareil (Lunar Prodigy dual-energy X-ray absorptiometry) à deux sites : vertébral (L1-L4) et col fémoral. La classification de l’OMS a été adoptée pour caractériser l’atteinte osseuse : ostéopénie si le T-score était inférieur ou égal à -1 DS et supérieur à -2,5 DS et ostéoporose si le T-score était inférieur ou égal à -2,5 DS.
L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS version 13.0. Les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne ± écart type et les variables qualitatives ont été exprimées en pourcentage (%). Le test t de Student et le test de Chi 2 ont été utilisés pour comparer les différents paramètres cliniques et paracliniques en fonction du statut vitaminique D. Le seuil de signification statistique a été fixé à 0,05.
RÉSULTATS
L’âge moyen de nos patients était de 57,6±12,1 ans. Il s’agissait de 34 femmes (81,0%) et de 8 hommes (19,0%). Parmi les 34 femmes, 87,9% étaient ménopausées. L’HPTP était de découverte fortuite dans 19 cas (46,3%). Quatre patients (9,5%) avaient une forme normocalcémique. Les caractéristiques biologiques de l’HPTP sont résumées dans le tableau 1.
Le taux moyen de vitamine D au moment du diagnostic de l’HPTP était de 13,8±7,8 ng/ml (N : 30-60 ng/ml). Le déficit en vitamine D concernait 40 des 42 patients atteints d’HPTP soit 95,3% des patients. Une carence en vitamine D était présente dans 40,5% des cas (n=17), une insuffisance dans 54,8% des cas (n=23) et le statut vitaminique D était normal dans 4,7% des cas (n=2). La figure n°1 représente la distribution des patients selon le taux de vitamine D.
Le tableau n°2 rapporte l’analyse des paramètres cliniques et paracliniques de l’HPTP en fonction de la présence ou non d’une carence en vitamine D (25OHD < 10 ng/ml). Les sujets présentant une carence avaient plus fréquemment une DMO pathologique et avaient un taux de PTH significativement plus élevé. Il existait une corrélation négative entre le taux de PTH et celui de la vitamine D (r = -0,29 ; p = 0,06) (figure n°2).
DISCUSSION
Nos résultats montrent que le déficit en vitamine D au cours de l’HPTP est très fréquent. De nombreuses études dans le monde ont objectivé que l’hypovitaminose D au cours de l’HPTP était fréquente (4-9). La comparaison entre les études doit cependant être réalisée avec prudence car les seuils définissant le déficit en vitamine D sont variables d’une étude à l’autre. Par ailleurs, la prévalence du déficit en vitamine D, en dehors de toute autre pathologie, est en elle-même très variable d’un pays à l’autre et d’une période de l’année à l’autre principalement du fait des différences du degré d’ensoleillement et des disparités nutritionnelles entre les pays. Malgré cela, la majorité des auteurs s’accordent sur le fait que le déficit en vitamine D est très fréquent au cours de l’HPTP. Moosgaard et al. avaient trouvé chez 289 patients ayant une HPTP que le déficit en vitamine D défini par un taux de 25OHD inférieur à 20 ng/ml était présent chez 86% des sujets durant l’hiver et chez 77% d’entre eux durant l’été (4). Selon l’étude française de Velayoudom et al, 51% des patients ayant une HPTP avaient un taux de 25OHD inférieur à 30 ng/ml (8). Plusieurs hypothèses ont été évoquées pour essayer d’expliquer la fréquence de l’hypovitaminose D au cours de l’HPTP. L’une des plus plausibles serait l’augmentation de la conversion de la 25OHD en 1,25(OH)2D ou calcitriol, forme biologiquement active de la vitamine D. En effet, l’hypersécrétion de PTH au cours de l’HPTP, en stimulant excessivement la 1alpha hydroxylase rénale favorise la conversion de la 25OHD en 1,25(OH)2D (calcitriol) et le taux de 25OHD va s’en trouver par conséquent diminué (10). Une autre hypothèse est que le calcitriol en excès au cours de l’HPTP est susceptible de stimuler la 25 hydroxylase hépatique d’où une accélération de la dégradation métabolique de la 25OHD dont le taux va par conséquent diminuer (11). Il faut également mentionner que l’âge et la prédominance féminine post ménopausique de l’HPTP sont des facteurs contribuant à la fréquence élevée du déficit en vitamine D au cours de l’HPTP.
Quels que soient les mécanismes expliquant la fréquence de l’association de l’hypovitaminose D à l’HPTP, l’existence d’un déficit en vitamine D semble être associé à un phénotype plus sévère de l’HPTP (4, 7, 8, 12, 13-15). Ceci est attesté déjà par un taux de PTH plus élevé. Dans notre étude, le taux de PTH était significativement plus élevé chez les sujets présentant une carence en vitamine D. Silverberg et al. avaient montré chez 124 patients porteurs d’une HPTP que ceux dont le taux de 25OHD se situait dans le tertile inférieur avaient les niveaux de PTH les plus élevés (p<0,0001) (7). De même, les taux de PTH au cours des HPTP sont plus bas dans les pays ou régions dont le lait est fortifié en vitamine D (comme le Canada), alors que dans les pays où la carence en vitamine D est endémique (comme en Chine ou en Inde), les taux de PTH arrivent jusqu’à plus de 20 fois la normale au cours des HPTP (9, 16, 17). L’élévation importante du taux de PTH en cas de carence en vitamine D est attribuée à une diminution du nombre de récepteurs de calcitriol sur les glandes parathyroïdes. En effet, le calcitriol exerce physiologiquement un rétrocontrôle négatif sur la sécrétion de PTH via des récepteurs VDR, situés sur les parathyroïdes. En cas de carence en vitamine D, il y a une diminution du nombre des récepteurs VDR d’où une diminution du rétrocontrôle négatif normalement exercé par le calcitriol sur la sécrétion de PTH entraînant ainsi une élévation plus importante du taux de PTH (9,18).
Les conséquences du statut vitaminique D sur la calcémie au cours de l’HPTP sont variables d’une étude à l’autre. Dans notre étude, il n’y avait pas de différence significative entre le groupe carencé en vitamine D et le groupe non carencé. Untch et al. ont noté chez 93 patients atteints d’HPTP que les sujets déficitaires en vitamine D (25OHD < 25 ng/ml) avaient un taux de calcium plus élevé que les sujets non déficitaires (110±0,9 mg/l vs 103±2,1 mg/l, p=0,01) (19). Ozbey et al. ont par contre noté que la calcémie, chez 80 sujets porteurs d’une HPTP, était identique chez les sujets carencés et non carencés en vitamine D (12).
Sur le plan clinique également, le profil de l’HPTP semble être aggravé par l’hypovitaminose D. Nos résultats, en concordance avec ceux de la littérature (4, 7-9,13-15), suggèrent que le phénotype osseux de l’HPTP est plus sévère en cas de déficit en vitamine D associé. En effet, dans notre étude, la DMO était plus fréquemment pathologique chez les patients carencés en vitamine D. Plusieurs équipes ont démontré que les T scores fémoral et vertébral étaient significativement plus bas en cas de déficit en vitamine D (4, 8, 13, 20). Il a également été démontré que le déficit en vitamine D au cours de l’HPTP contribuait à l’augmentation du risque fracturaire osseux (4).
Sur le plan rénal, nous n’avons pas trouvé d’association entre le statut vitaminique D d’une part et l’hypercalciurie et la fréquence des lithiases rénales d’autre part. Moosgaard et al. ont noté que la calciurie était plus basse en cas de déficit en vitamine D (4). Ceci n’a cependant pas été vérifié dans l’étude de Bussey et al (21).
Par ailleurs, dans d’autres travaux, le phénotype plus sévère de l’HPTP en cas de déficit en vitamine D a également été attesté par une taille plus importante de l’adénome parathyroïdien (12, 22) et par un risque postopératoire plus important de « Hungry bone » syndrome (8, 18). L’optimisation du statut vitaminique D est actuellement recommandée au cours de l’HPTP (15, 23) car il est prouvé qu’elle diminue la sévérité clinique et biologique de la maladie et améliore l’évolution post opératoire.
Notre étude reste cependant limitée par son caractère rétrospectif et le nombre relativement faible des patients étudiés.
CONCLUSION
Ce travail établit que le déficit en vitamine D est fréquent au cours de l’HPTP et confirme que le profil clinique et paraclinique de la maladie est plus sévère en cas de carence en vitamine D associé. Ceci a été attesté dans cette étude par un taux de PTH plus élevé et une atteinte osseuse plus fréquente. Le dosage de la vitamine D, de coût relativement modeste, devrait donc être systématique au cours de l’HPTP afin de mieux apprécier le pronostic de la maladie et d’envisager une supplémentation vitaminique en cas de carence.
RECOMMANDATIONS PRATIQUES
- Le dosage de la 25OHD, de coût relativement faible, devrait être systématique au cours de l’HPTP.
- L’interprétation du phénotype clinique et paraclinique de l’HPTP doit tenir compte du statut vitaminique D du patient.
CORRESPONDANCE
Dr. Meriem Yazidi
Hôpital La Rabta
Service d’endocrinologie-diabétologie
1007 Tunis
Tunisie
meriemyazidi@gmail.com
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