Historiquement, la revascularisation de la maladie coronarienne pluritronculaire a débuté au milieu des années 1960, par chirurgie de pontages aorto-coronaires (1). Cette technique s’est imposée au début des années 1980 lorsque trois études randomisées démontrent un bénéfice en terme de survie par rapport au traitement médicamenteux de l’angor stable (2-4).
En 1977, la première angioplastie coronaire est réalisée à l’aide d’un cathéter ballon, introduit dans l’artère interventriculaire antérieure par voie endovasculaire (5). S’ensuit un engouement considérable pour cette technique de revascularisation moins invasive, qui sera comparée dans de très nombreux essais randomisés à la revascularisation chirurgicale : dilatation au ballon dans les années 1990, stents standard dans les années 2000 puis stents pharmacoactifs à partir de 2009, seront comparés ainsi aux pontages aorto-coronaires, dans plus de 100 études randomisées effectuées chez plus de 90.000 patients (6). S’il n’y a pas de différence de mortalité entre la stratégie de la dilatation au ballon ou du stent standard par rapport à la chirurgie de pontages, cette dernière amène un meilleur contrôle des symptômes et significativement moins de réintervention : l’adage « trois vaisseaux = chirurgie » reste donc toujours de mise jusqu’aux études utilisant les stent actifs (DES).
L’étude qui a le plus marqué l’histoire de la revascularisation du patient pluritronculaire ces dernières années est sans conteste, l’étude SYNTAX (7) qui compare 1800 patients atteints d’une maladie des 3 vaisseaux et/ou du tronc commun, traités avec stents DES de première génération ou par chirurgie de pontages : les patients sont stratifiés en 3 groupes dépendant de l’étendue et de la sévérité de la maladie coronaire. Le Syntax score est ainsi créé : < 22, la maladie coronaire est peu étendue et on ne démontre pas de différence en terme d’évolution entre les deux stratégies (stent vs. chirurgie), ce qui n’est pas le cas pour les deux autres groupes (score intermédiaire de 23 à 32 et score élevé > 33).
Les « Heart-Team » cardiologue-chirurgien apprennent dès 2009 à évaluer l’importance du territoire anatomique concerné pour orienter le patient avec une maladie de trois vaisseaux vers l’une ou l’autre approche : regarder un film de coronarographie ensemble pour définir le degré de calcifications, la présence d’une occlusion chronique, d’une lésion de bifurcation, apprend au heart-team à discerner les patients pluritronculaires candidats aux stents de ceux qui sont candidats pour les pontages.
Les deux points faibles de cette étude SYNTAX sont :
- seule l’anatomie est prise en compte et non l’évaluation fonctionnelle de la maladie coronarienne ;
- les facteurs de risque cliniques du patient (comme l’insuffisance rénale, l’altération de fonction ventriculaire gauche, le contexte aigu ou stable du syndrôme coronaire) sont négligés.
L’étude FAME-2 (8) va résoudre le premier problème en démontrant que l’angioplastie guidée par FFR (fractional flow reserve) permet de réduire la mortalité et le risque d’infarctus que si l’on réalise l’angioplastie en se basant sur l’évaluation anatomique seule. En d’autres termes, ne poser un stent qu’au niveau des lésions qui induisent une ischémie et éviter le réflexe oculo-sténotique est bénéfique pour le patient en consommant moins de ressources.
Le score SYNTAX II (9) a introduit des données cliniques essentielles comme la fraction d’éjection ventriculaire gauche et la fonction rénale pour optimaliser l’évaluation du risque de mortalité à quatre ans après chirurgie de pontages ou angioplastie coronaire. Il est devenu l’outil essentiel dans les discussions médico-chirurgicales pour orienter le patient vers l’une ou l’autre stratégie de revascularisation.
Le développement des stents DES de dernière génération (plateforme à mailles fines de cobalt chrome, polymère libérant un limus) a permis d’encore améliorer le devenir des patients traités par angioplastie en réduisant les complications tardives après stenting (thrombose et resténose) : l’angioplastie du tronc commun et du patient pluritronculaire font partie de l’activité quotidienne d’une salle de cathétérisme moderne. Dans le même temps, les techniques chirurgicales sont devenues moins invasives, plus sûres et utilisent principalement des greffons artériels, garantissant la longévité du geste de revascularisation. La bonne nouvelle pour le patient, ce sont les taux bas de la mortalité observée à moyen terme des dernières études randomisées, de l’ordre de 3-6% (10,11), on est bien loin des 10-12% des études des années 1980.
Dans le cas du syndrome coronarien aigu, le cardiologue interventionnel est très souvent amené à traiter la lésion coupable de l’infarctus par angioplastie en urgence et à laisser les « non culprit lesions » pour une revascularisation ultérieure. Là encore, l’approche du heart-team est cruciale pour choisir l’option la moins risquée pour le patient. En effet, la chirurgie aura de bien meilleurs résultats si elle est réalisée dans un contexte stabilisé plutôt qu’en plein infarctus, où elle est grevée d’une mortalité élevée.
CONCLUSION
La revascularisation myocardique du patient multitronculaire a fortement évolué ces dix dernières années avec une amélioration des techniques chirurgicales et de l’angioplastie coronaire. Le développement des scores de risque, le meilleur discernement des lésions qui méritent d’être traitées (par FFR), donne la possibilité au cardiologue et au chirurgien de choisir ensemble la meilleure stratégie thérapeutique pour chaque cas. L’explication au patient des différentes possibilités, de leurs avantages et risques respectifs, est une partie importante du processus décisionnel. Plus que jamais en 2017, le patient est un agent actif dans la décision thérapeutique de sa maladie coronaire.
Correspondance
Pr. Joëlle Kefer
Cardiologie
joelle.kefer@uclouvain.be
Dr. Stefano Mastrobuoni
Chirurgie cardio-thoracique
stefano.mastrobuoni@uclouvain.be
Cliniques universitaires Saint-Luc
Avenue Hippocrate 10
B-1200 Bruxelles
Références
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