Dans nos pays industrialisés, la prévalence du diabète et de l’obésité ne cesse d’augmenter. Actuellement, plus d’une personne sur trois est obèse et une personne sur dix diabétique (1). En Belgique francophone, parmi les patients commençant la dialyse, le diabète représente actuellement la première cause d’insuffisance rénale chronique terminale, avec une prévalence de patients atteints de néphropathie diabétique qui a doublé en l’espace de 20 ans (2). La survenue de cette néphropathie ne survient cependant pas du jour au lendemain ; elle est le résultat de plus de dix ans de diabète déséquilibré. Le premier stade de la néphropathie diabétique est celui de l’hyperfiltration glomérulaire, caractérisée sur le plan biologique par une créatinine dosée à une valeur anormalement basse (3). Cette hyperfiltration glomérulaire est la conséquence de l’hypertension intra-glomérulaire induite par la vasodilatation chronique de l’artériole afférente du glomérule, cette dernière s’expliquant par une perte du feed-back tubulo-glomérulaire secondaire à l’hyperglycémie chronique (4). Par la suite, une microalbuminurie (définie par un rapport albuminurie/créatininurie compris entre 30-300 mg/g) peut éventuellement apparaître, avec une fonction rénale qui redevient normale. Ce n’est qu’après une dizaine d’années que la fonction rénale commence à se dégrader, définissant une néphropathie diabétique clinique. À ce stade, une hypertension artérielle est très souvent présente, tout comme une macroalbuminurie (définie par un rapport albuminurie/créatininurie ≥ 300 mg/g), ces deux facteurs accélérant la perte de filtration glomérulaire. La prévention de la néphropathie diabétique implique le contrôle de différentes cibles, à savoir l’équilibre glycémique, la tension artérielle, la protéinurie et d’autres facteurs de risque cardio-vasculaire.
L’intérêt d’un contrôle glycémique strict (HbA1c < 7%) a été évalué dans de nombreuses études randomisées et contrôlées (UKPDS, ADVANCE, ACCORD, VADT…) ayant inclus plus de 25 000 patients. Une méta-analyse regroupant ces différentes études montre qu’un équilibre glycémique strict réduit de manière significative la survenue de la micro- et de la macro-albuminurie (respectivement de 14% et 26%), mais pas celle de l’insuffisance rénale chronique terminale (5) (réduite de 31%, mais pas de manière significative). Ces résultats mitigés s’expliquent par l’inclusion de patients diabétiques depuis plus de 10 ans et chroniquement mal équilibrés, chez qui d’une certaine façon des lésions rénales irréversibles sont constituées. Une analyse récente de l’étude ADVANCE montre d’ailleurs que les patients diabétiques bénéficiant le plus d’une intensification de l’équilibre glycémique sont ceux avec une fonction rénale normale, alors que ceux ayant déjà une insuffisance rénale chronique modérée en bénéficient peu (6).
Les cibles de valeurs tensionnelles chez le patient diabétique ont par contre été très peu étudiées, avec des recommandations découlant principalement d’études concernant des patients avec une fonction rénale normale. Les objectifs tensionnels proposés par différentes sociétés scientifiques pour les patients diabétiques avec une maladie rénale chronique associée sont <140/90 voire 85 mmHg. Des valeurs plus basses (< 130/80 mmHg) peuvent être proposées en cas de protéinurie pathologique (7).
Au début des années 2000, la place des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) ou des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (Sartans) dans la néphropathie diabétique est devenue incontestable, suite à la publication de plusieurs essais prospectifs randomisés et contrôlés. Par exemple, l’étude IDNT qui a inclus 1715 patients hypertendus avec une néphropathie diabétique (définie par une insuffisance rénale chronique et/ou une macro-albuminurie) a montré une réduction significative de 20% d’un critère composite associant le doublement de la créatinine, la survenue d’une insuffisance rénale chronique terminale et la mortalité, et ce indépendamment du contrôle tensionnel (8). Ce bénéfice s’explique en partie par une vasodilatation de l’artériole efférente du glomérule qui permet de diminuer l’hypertension intra-glomérulaire et la protéinurie. Au cours des dix dernières années, de nombreuses études ont évalué s’il y avait un intérêt à associer IECA et Sartans. Ces études ont été pour la plupart interrompues précocement en raison d’un risque significativement accru d’insuffisance rénale aiguë et d’hyperkaliémie pouvant être à l’origine de mort subite, comme illustré dans l’essai VA NEPHRON-D (9).
En comparaison avec des sujets non diabétiques et du même âge, la mortalité cardio-vasculaire d’un patient diabétique âgé de moins de 55 ans et atteint d’une insuffisance rénale chronique sévère (définie par un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) selon MDRD < 30 ml/min/1.73 m²) est environ 35 fois plus élevée (10). Depuis plusieurs années, avant de pouvoir commercialiser une nouvelle molécule antidiabétique, la Food and Drug Administration (FDA) des Etats-Unis d’Amérique impose de démontrer sa sécurité cardio-vasculaire. À ce jour, 14 études randomisées et contrôlées ont permis d’évaluer l’incidence de survenue d’un critère composite cardio-vasculaire (associant décès d’origine cardio-vasculaire, infarctus du myocarde non fatal et accident vasculaire cérébral non fatal) dans de large cohorte de patients traités par ces nouvelles thérapeutiques, à savoir les inhibiteurs des dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4i), les agonistes injectables du récepteur au glucagon-like peptide 1 (GLP-1 RA), et les inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2-i). Une partie de ces études (EMPA-REG, CANVAS, DECLARE-TIMI 58, LEADER, SUSTAIN-6, SAVOR-TIMI 53 et CARMELINA) (11-19) a également évalué l’incidence de survenue d’un critère composite néphrologique (associant, pour la plupart des études, le doublement de la créatinine ou une diminution soutenue d’au moins 40% du DFGe initial, la survenue d’une macroalbuminurie ou d’une insuffisance rénale chronique terminale, et le décès d’origine rénale) (Tableau 1).
Il est important de souligner que, même si ces études ont inclus un grand nombre de patients atteints de maladie rénale chronique (définie par un DFGe < 60 ml/min/1.73m² et/ou une micro/macro-albuminurie), cette dernière ne constituait pas un critère d’inclusion (excepté pour l’étude CARMELINA). Il ressort de ces études que les DPP4-i et certains agonistes du récepteur du GLP-1 (Liraglutide et Semaglutide) permettent de stabiliser voire de réduire la protéinurie, sans effet néanmoins sur des critères plus robustes que sont le doublement de la créatinine, la survenue d’une IRC terminale ou le décès de cause rénale. Les SGLT2-i présentent par contre un réel effet néphroprotecteur, et ce indépendamment du contrôle tensionnel et glycémique. En effet, les SGLT2-i réduisent la pente de déclin du DFG, ou encore le recours à l’épuration extra-rénale. Qui plus est, cette néphroprotection semble encore plus marquée chez les patients présentant une insuffisance rénale chronique modérée ou une macro-albuminurie. L’effet spectaculaire des SGLT2-i a dès lors justifié la mise en place de nouvelles études randomisées et contrôlées (CREDENCE, DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY), dont le critère d’évaluation primaire sera essentiellement néphrologique. Parmi elles, l’étude CREDENCE, qui a évalué l’efficacité de la Canaglifozine sur le critère néphrologique composite associant le doublement de la créatinine, la survenue d’une insuffisance rénale chronique terminale, et le décès d’origine rénale ou cardio-vasculaire, a été arrêtée plus tôt que prévu car les analyses intermédiaires ont démontré qu’elle remplissait le critère d’efficacité pré-défini. Les mécanismes à l’origine de l’effet néphroprotecteur des glifozines ont été décrits dans d’autres revues (20). D’une part, les glifozines permettent d’améliorer la fonction cardiaque, les paramètres métaboliques (perte de poids, réduction de l’hémoglobine glycosylée), le contrôle tensionnel, l’oxygénation rénale et la dysfonction endothéliale. D’autre part, ces médications ont un effet diurétique, et, réduisent l’albuminurie ainsi que l’hypertension intra-glomérulaire via la restauration du feed-back tubulo-glomérulaire (et donc de la vasoconstriction de l’artériole afférente du glomérule). Cet effet hémodynamique est illustré dans les études cliniques par une baisse initiale et rapide du DFGe de l’ordre de 4 à 6 ml/min/1.73m² peu après l’instauration du SGLT-2i, avec par la suite, une stabilisation de ce DFGe, et ce, quel que soit le niveau de fonction rénale initiale. Cette diminution du DFGe est par ailleurs réversible à l’arrêt des SGLT2-i, et ce même après plusieurs années de traitement. D’un point de vue physiopathologique, il existe donc un réel intérêt à combiner un SGLT2-i (vasoconstriction de l’artériole afférente) à un IECA/ARA2 (vasodilatation de l’artériole efférente) afin de diminuer l’hypertension intra-glomérulaire (figure 1). Cette association nécessite d’éduquer le patient, avec une interruption transitoire de ces médications lors de situations à risque de déshydratation (gastro-entérite…), pour minimiser les risques d’insuffisance rénale aiguë. L’utilisation concomitante d’anti-inflammatoires non stéroïdiens est bien évidemment à déconseiller. Une fois l’insuffisance rénale chronique installée, et surtout lorsqu’elle est sévère, le patient diabétique présente plusieurs particularités, à savoir un risque cardio-vasculaire nettement accru, une restriction concernant la prescription de nombreux antidiabétiques, et un risque plus marqué d’hypoglycémie en cas d’utilisation de sulfamidés hypoglycémiants (en dehors de la gliquidone dont l’élimination est exclusivement hépatique) ou d’insuline. Selon les nouvelles recommandations de la FDA, la metformine, qui reste actuellement le traitement de choix de première ligne du diabète de type 2 nouvellement diagnostiqué, doit être interrompue en cas d’insuffisance rénale chronique sévère. Des arguments indirects montrent cependant un effet néphroprotecteur de la metformine (atténuation de la fibrose rénale, réduction de la croissance des kystes rénaux chez des souris atteintes de polykystose hépato-rénale autosomique dominante…) (22) et ont justifié la mise en place d’une étude randomisée contrôlée (RENOMET), dont le recrutement devrait commencer en 2019.
Conclusion
Les études récentes ayant évalué le profil de sécurité cardio-vasculaire des nouvelles classes thérapeutiques du diabète de type 2 (DPP-4i, GLP-1 RA et SGLT2-i) ont permis de mettre en évidence un effet néphroprotecteur surajouté des SGLT2-i, avec une réduction du déclin du DFGe et du recours à l’épuration extra-rénale. Les DPP4-i et les GLP-1 RA ont essentiellement un effet anti-protéinurique, sans bénéfices démontrés sur les critères d’évaluation néphrologique que sont la perte de DFGe et le recours à l’épuration extra-rénale. À l’exception des DPP4-i, les SGLT-2i et les GLP-1 RA sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale chronique sévère. Malgré les nombreux bénéfices (cardio-vasculaire et néphrologique) démontrés des SGLT-2i chez les patients atteints d’une insuffisance rénale chronique modérée, le remboursement de cette classe thérapeutique est limité aux patients sans insuffisance rénale chronique. Les résultats de l’étude CREDENCE devraient permettre de changer ces conditions de remboursement.
Correspondance
Dr. Jean-François Cambier
Grand Hôpital de Charleroi (site St-Joseph)
Service de Néphrologie
avenue Marguerite Depasse 6
B-6060 Gilly
Tél : +32 (0)71 10 74 89
cambierjeanfrancois@hotmail.com
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