Lésions spitzoïdes – Rappels et nouveautés en dermoscopie et anatomopathologie

Challenge diagnostique et update des guidelines pour le naevus de spitz
Anne-Catherine Deswysen, Pauline Richez

En 1930, le Dr Sophie Spitz, anatomopathologiste américaine, décrit pour la première fois ce qu’elle baptisera alors le « mélanome juvénile ». Une vingtaine d’années plus tard, une étude portant sur 13 cas de ce « mélanome » particulier de l’enfant lui permet de mieux caractériser cette nouvelle entité. Cette lésion singulière semble ainsi se distinguer du véritable mélanome par son potentiel évolutif bénin et sa présentation clinique assez stéréotypée : naevus rose ou noir évoluant rapidement, se disposant généralement sur les membres ou l’extrémité céphalique. C’est quelques années plus tard que cette lésion prendra finalement le nom de naevus de Spitz.

Si on a depuis considérablement progressé dans sa caractérisation clinique, le diagnostic de cette entité représente, aujourd’hui encore, une réelle difficulté. En effet, si certains aspects dermoscopiques permettent d’orienter vers le phénotype « spitzoïde », la dermoscopie ne permet pas à elle seule de faire le diagnostic différentiel formel entre naevus de Spitz (NS), tumeur spitzoïde atypique (TSA) et mélanome spitzoïde. Face à une telle lésion, nous sommes dès lors confrontés à un véritable challenge de prise en charge dont l’objectif est double : d’une part, éviter l’exérèse de naevus de Spitz bénins et, d’autre part, ne pas manquer celle des TSA et des mélanomes spitzoïdes.

Ces cinq dernières années, plusieurs articles ont été publiés proposant des recommandations de prise en charge face à ce genre de lésion. Nous proposons ci-dessous un résumé des principaux updates dermoscopiques et recommandations associées.

Quoi de neuf en dermoscopie ?

Sur base d’une revue exhaustive de la littérature, la Société internationale de Dermoscopie (1) a permis de distinguer trois principaux patrons dermoscopiques définissant le naevus de Spitz.

1. Le patron étoilé (starburst pattern) : il s’observe dans presque 50% des cas. Ces naevus sont aussi appelés naevus de Reed (Figure 1). Sa couronne de stries radiaires ou de pseudopodes lui confère son aspect caractéristique en rayons de soleil. Son centre est homogène, généralement noir, mais il comprend parfois une teinte gris-bleue.

2. Le patron globulaire (globular pattern) : il s’accompagne volontiers d’une dépigmentation réticulaire aussi appelée réseau inversé ou réseau en négatif ⁱ. Il constitue la version pigmentée du naevus de Spitz (Figure 2).

ⁱ Ce réseau inversé correspond histologiquement à des nids de cellules mélanocytaires au sein des papilles dermiques pinçant les crêtes épidermiques allongées.

3. Le patron vasculaire (vascular pattern) présente des vaisseaux en points répartis de façon homogène sur l’ensemble de la lésion. Il s’agit du patron des lésions spitzoïdes non pigmentées (Figure 3).

À noter que ce patron ne s’applique que pour les lésions planes. Le patron vasculaire observé dans les lésions spitzoïdes nodulaires peut quant à lui être hétérogène ; diverses structures vasculaires sont alors retrouvées : globules rouges, vaisseaux enroulés, vaisseaux en virgules, en épingles à cheveux ou encore en tire-bouchons… En lumière polarisée, on peut même parfois observer la présence de stries blanches brillantesⁱⁱ (shiny white streaks, aussi appelées chrysalides) qui constituent un argument en faveur du caractère atypique de la lésion.

Attention, pour chacun de ces patrons la disposition symétrique des couleurs et des structures sur l’ensemble du naevus est un critère primordial à rechercher. Le mélanome spitzoïde et la TSA présenteront quant à eux plus volontiers des patrons asymétriques ou multi-composés.

Plus récemment, et ce grâce au suivi dermoscopique digitalisé, on a pu observer l’évolution naturelle des naevus de Spitz lorsque ceux-ci ne sont pas excisés. Il semblerait ainsi que les lésions présentant un patron globulaire initial évoluent rapidement vers un patron étoilé qui pourrait lui-même par la suite évoluer vers des patrons non spécifiques tel que le patron homogène ou réticulaire. Dans certains cas, une involution complète de ces naevus a même été observée après plusieurs années (1).

Si ces critères théoriques semblent faciliter la décision de prise en charge des lésions spitzoïdes, dans la pratique, les choses sont loin d’être si simples… En effet, il a été rapporté dans la littérature que 9% des naevus de Spitz pouvaient présenter un patron dermoscopique spitzoïde atypique ou multicomposé (1) alors que 16,4% des TSA avaient quant à elles un patron typique non pigmenté (patron vasculaire punctiforme régulier avec ou sans réseau inversé) (2). Enfin, 13% des lésions spitzoïdes symétriques chez les patients de plus de 12 ans se révélaient être des mélanomes spitzoïdes (3) …

Ainsi, si ces patrons dermoscopiques typiques orientent vers le naevus de Spitz, ils ne doivent pas constituer un argument suffisant de banalisation. Même face à l’un de ces patrons, certaines caractéristiques cliniques et dermoscopiques doivent laisser suggérer le diagnostic de TSA ou de mélanome spitzoïde: l’aspect nodulaire des lésionsⁱⁱⁱ, la présence d’un patron multicomposé/atypique, la présence d’ulcérations ou encore de stries blanches brillantes (shiny white streaks) sont autant de critères suspects justifiant une exérèse chirurgicale. De même, l’apparition de novo d’une lésion spitzoïde chez un patient de plus de 12 ans constitue un critère d’alerte^iv.

Sur base de ces observations, la Société Internationale de Dermoscopie (1,4) a proposé un algorithme de prise en charge (Figure 4) se basant sur ces critères cliniques (âge, nodularité) et dermoscopiques (patron observé).

De ces recommandations, on retiendra les messages clés suivants :

1. Doivent être excisées toutes les lésions spitzoïdes :

- Chez les patients de plus de 12 ans

- Nodulaires et ce quel que soit l’âge du patient

- Asymétriques et ce quel que soit l’âge du patient

2. Une lésion spitzoïde à patron étoilé symétrique chez un patient de moins de 12 ans ne doit mener à aucune action complémentaire (ni exérèse, ni suivi).

3. Face aux lésions spitzoïdes symétriques, et ce quelque soit l’âge du patient, un monitoring rapproché par dermoscopie digitalisée peut être proposé. Pour les lésions planes/légèrement infiltrées, le patient devra donc être revu tous les 2 à 3 mois jusqu’à stabilisation complète^v ou excision en cas de croissance asymétrique. Ce suivi pourrait également concerner les lésions nodulaires. Cette dernière affirmation reste toutefois discutable selon nos oratrices ; la dermoscopie digitalisée étant généralement réservée aux lésions planes. De plus, le caractère nettement plus contraignant du suivi réservé aux lésions nodulaires^vi le rend difficilement envisageable en pratique clinique quotidienne.

^vi Suivi initial à 2 , puis 4 semaines puis toutes les 8 semaines et ce jusqu’à stabilisation complète.

Aspect histologique des neoplasmes spitzoïdes
Pascal Van Eeckhout

Depuis sa première caractérisation par le Dr Sophie Spitz, les avancées sur le plan anatomopathologique se sont faites relativement rares concernant le naevus de Spitz. L’aspect histologique classiquement observé se compose de multiples cellules épithélioïdes à noyaux nucléolés groupées en thèques dans un épiderme hyperplasique sus-jacent, avec une répartition symétrique des structures. Malgré cet aspect histologique défini, pour le pathologiste lui aussi, les lésions spitzoïdes sont sources d’incertitudes lorsqu’il s’agit de trancher entre leur caractère bénin ou atypique/malin.

La 4e classification des néoplasmes spitzoïdes établie par l’organisation mondiale de la santé (5) distingue 4 catégories de lésions : le naevus de Spitz (NS), la tumeur de Spitz atypique (TSA), le mélanome de Spitz (MS) et le mélanome spitzoïde – ce dernier ayant une morphologie évoquant une TSA mais un profil génétique de mélanome conventionnel. Le diagnostic différentiel histologique de ces quatre catégories est difficile et source de discordance entre pathologistes. L’absence de consensus sur certaines définitions histologiques telles que le caractère atypique des cellules ou encore la présence de mitoses fait, de plus, entrer des critères subjectifs en jeu.

Afin de réduire cette subjectivité des critères diagnostics, Spatz et Barnhill (6) ont proposé en 1999 des critères cliniques et anatomopathologiques objectifs visant à classer les néoplasmes spitzoïdes de l’enfant et l’adolescent (<18 ans) selon leur risque métastatique (faible – intermédiaire – élevé). Les critères intégrés sont les suivants : l’âge, le diamètre lésionnel, la présence d’une infiltration des tissus sous-cutanés ou d’ulcérations et l’index mitotique. Un score élevé (entre 5 et 11 points) indique un risque élevé de métastase (Tableau 1).

En 2019, un gros centre hospitalier de Boston a réalisé une étude rétrospective sur tous les cas de néoplasmes spitzoïdes présentés sur une période de 18 ans (7). Ils ont ainsi comptabilisé 622 cas chez 595 enfants et adolescents. Cette étude leur a permis d’établir les points suivants :

1. Le naevus de Spitz était largement majoritaire : 82,3% contre 17,2% pour les TSA et 3 cas (0,5%) seulement de MS.

2. Les 3 cas de mélanomes se distinguaient avant tout par l’âge de présentation, nettement plus élevé que celui observé pour les NS et les TSA (médiane à 17,2 ans contre 7,4 et 7,2 respectivement).

3. Le grading score de Spatz et Barnhill semblait peu pertinent pour identifier ces 3 cas de mélanomes : 2 d’entre eux présentaient en effet un risque faible selon ces critères et 1 seulement un risque élevé…

Depuis les années 2000, le développement de techniques ancillaires telles que l’immunohistochimie, l’array CGH, la FISH ou encore le séquençage de nouvelle génération (NGS), a permis une nette progression dans la caractérisation des lésions spitzoïdes. Ainsi, la mise en évidence d’une perte d’expression de la protéine p16 en immunohistochimie ou encore d’une anomalie du nombre de chromosomes en array CGH ou en FISH, constituent des arguments en faveur du caractère atypique ou malin d’une lésion spitzoïde (8). Certaines mutations et fusions identifiées par NGS sont aujourd’hui également considérées comme des arguments diagnostics (mutation HRAS ou fusion de kinases (9)) ou prédictifs de malignité (mutation dans TERT-promoteur (10), …).

Ces avancées considérables ont ainsi justifié l’implémentation de critères supplémentaires dans l’algorithme décisionnel. Depuis 2018, ces critères révisés intègrent donc des aspects cliniques, histologiques et également génétiques (11). Ceux-ci sont résumés dans le tableau 2.

Partageant les aspects histologiques et moléculaires de la TSA, seule l’évidence clinique ou radiologique de métastases ganglionnaires ou à distance permettra de distinguer définitivement le MS de cette dernière (5). En absence de localisations secondaires à distance, on parlera dès lors de tumeur de Spitz atypique à haut risque de métastases ou de potentiel malin incertain. De plus, face à une lésion de phénotype spitzoïde présentant des métastases, il conviendra d’exclure le mélanome spitzoïde en démontrant l’absence de mutations classiquement observées dans les mélanomes conventionnels (BRAF, NRAS, BAP1,…) (5). Rappelons également que la présence d’un ganglion sentinelle envahi microscopiquement n’est pas synonyme de mélanome.

L’évolution clinique du MS/de la TSA reste difficile à prédire par rapport au mélanome conventionnel. Cela s’explique en partie par la discordance entre pathologistes dans l’établissement du diagnostic définitif. Si cette évolution est généralement indolente – les localisations secondaires à distance et les décès restant rares – le risque de développer des métastases existe cependant et peut persister même au-delà de 15 ans de suivi. L’intégration de critères cliniques, histologiques et de biologie moléculaire permettra, ici encore, d’affiner le pronostic du patient. Parmi les différents critères exposés ci-dessus, certains se montrent significativement associés à un risque accru de métastases à distance ou de décès (12) : la présence d’une mutation dans TERT-promoteur (p < 0,0001), un âge ≥ 10 ans (p < 0,05), la présence d’ulcération (p < 0,05) ou encore un indice mitotique > 5 mitoses/mm². Le diamètre lésionnel (> 11 mm) semble également constituer un facteur de risque (p = 0,054). Les facteurs n’ayant quant à eux aucune signification pronostique sont le genre, la présence de dépôts ganglionnaires, l’épaisseur tumorale ainsi que la présence d’un infiltrat lymphocytaire intra-tumoral (12). Ainsi, si l’évaluation du risque de métastases ou de décès des tumeurs de Spitz reste du ressort de la morphologie avec l’emploi du système de grading score proposé par Spatz et al. (6), les critères histologiques ont leurs limites et l’étude moléculaire est utile pour une meilleure caractérisation.

Enfin, terminons par les recommandations de prise en charge de ces lésions^vii. Toutes les tumeurs de spitz doivent être réséquées complètement avec des marges saines larges (3 – 5 mm plutôt que 1 – 3 mm). Les tumeurs de Spitz atypiques de bas risque doivent être ré-excisées avec des marges de 5 mm autour de la cicatrice. Les tumeurs de Spitz atypiques à haut risque ou potentiel malin incertain doivent être prise en charge comme des mélanomes (reprise à 1 cm) (12).

Le prélèvement du ganglion sentinelle reste quant à lui controversé. Un ganglion sentinelle positif (retrouvé dans 39% des cas de Spitz atypiques) suivi d’un curage ganglionnaire ne semble cependant pas améliorer le pronostic (12).

Affiliations

1. Service de Dermatologie, Cliniques universitaires Saint-Luc, Université catholique de Louvain (UCLouvain)
2. Service d’Anatomopathologie, Cliniques universitaires Saint-Luc, Université catholique de Louvain (UCLouvain)
3. Service de Dermatologie, Hôpital de Mons - Groupe Jolimont (CHR Mons-Hainaut)

Correspondance

Dr Nina Nielens, MD.
orcid.org/0000-0002-3674-2116
Cliniques universitaires Saint-Luc
Service de dermatologie
Avenue Hippocrate 10, B-1200 Bruxelles
nina.nielens@gmail.com

Références

1. Lallas A, Apalla Z, Ioannides D, Lazaridou A, Kyrgidis P. Update on dermoscopy of Spitz/Reed naevi and management guidelines by the International Dermoscopy Society. Br J Dermatol. 2017;177(3):645-655. doi:10.1111/bjd.15339

2. Moscarella E, Lallas A, Kyrgidis A, Ferrara G, Longo C, Scalvenzi M et al. Clinical and dermoscopic features of atypical Spitz tumors: A multicenter, retrospective, case-control study. J Am Acad Dermatol. 2015;73(5):777-784. doi:10.1016/j.jaad.2015.08.018.

3. Lallas A, Moscarella E, Longo C, Kyrgidis A, De Mestier Y, Vale G et al. Likelihood of finding melanoma when removing a Spitzoid-looking lesion in patients aged 12 years or older. J Am Acad Dermatol. 2015;72(1):47-53. doi:10.1016/j.jaad.2014.09.037.

4. Lallas A, Apalla Z, Papageorgiou C, Evangelou G, Ioannides D and Argenziano G. Management of Flat Pigmented Spitz and Reed Nevi in Children. JAMA Dermatology. 2018;154(11):1353. doi:10.1001/jamadermatol.2018.3013.

5. Elder DE, Massi D, Scolyer RA et Willemze R. (ed). WHO Classification of Skin Tumours. International Agency for Research on Cancer. 2018; 11(2): 108 – 111.

6. Spatz A, Calonje E, Handfield-Jones S and Barnhill RL. Spitz Tumors in Children. Arch Dermatol. 1999;135(3):282-285. doi:10.1001/archderm.135.3.282.

7. Bartenstein DW, Fisher JM, Stamoulis C, Weldon C, Huang JT, Gellis SE et al. Clinical features and outcomes of spitzoid proliferations in children and adolescents. Br J Dermatol. 2019;181(2):366-372. doi:10.1111/bjd.17450.

8. Harms PW, Hocker TL, Zhao L, Chan MP, Andea AA, Wang M et al. Loss of p16 expression and copy number changes of CDKN2A in a spectrum of spitzoid melanocytic lesions. Hum Pathol. 2016;58:152-160. doi:10.1016/j.humpath.2016.07.029.

9. Wiesner T, He J, Yelensky R, Esteve-Puig R, Botton T, Yeh I et al. Kinase fusions are frequent in Spitz tumours and spitzoid melanomas. Nat Commun. 2014;5(1):3116. doi:10.1038/ncomms4116.

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11. Hillen LM, Van den Oord J, Geybels MS, Becker JC, zur Hausen A, and Winnepenninckx V. Genomic landscape of spitzoid neoplasms impacting patient management. Front Med. 2018;5(DEC). doi:10.3389/fmed.2018.00344.

12. Barnhill RL. Spitz nevus, atypical Spitz tumor, Spitz melanoma. In: The Pathology of Melanoma, an International Course. Paris; 2020.