COVID-19 : présentation clinique et mortalité des 50 premiers patients gériatriques hospitalisés aux Cliniques universitaires Saint-Luc au printemps 2020

Introduction

En décembre 2019, des cas de pneumonie d’origine indéterminée ont été signalés à Wuhan, en Chine, et quelques semaines plus tard, l’agent causal, un nouveau bêta-coronavirus appelé SARS-CoV-2, a été identifié (1). Il s’est rapidement répandu dans le monde entier et la maladie, la COVID-19, a déjà tué plus d’un million de personnes en date du 11 octobre 2020 (2). Bien que l’âge moyen des patients hospitalisés décédés de la COVID-19 soit d’environ 75 ans (3,4), la maladie a été peu décrite chez ces patients très âgés, et les publications ne tiennent pas toujours compte des syndromes gériatriques qui pourraient avoir un impact sur la mortalité intra-hospitalière (MIH) de ces patients.

Pour être valide et éviter un biais de censure, la mesure d’un taux de MIH nécessite de suivre une cohorte de patients hospitalisés atteints par la maladie jusqu’à la fin de leur séjour hospitalier, les patients étant soit décédés, soit sortis vivants de l’hôpital (5).

Une caractéristique importante des patients âgés est leur hétérogénéité en termes de comorbidités et de statut fonctionnel (6). Le score de fragilité clinique (SFC) peut aider les cliniciens à déterminer le degré de fragilité du patient (7). Ce score est également corrélé au risque de MIH des patients gériatriques admis pour une affection médicales aiguë (8). Les patients fragiles de plus de 75 ans nécessitant une hospitalisation sont souvent admis dans des services de gériatrie. L’objectif de cette étude était d’explorer la présentation clinique et le taux de MIH des premiers patients gériatriques hospitalisés avec la COVID-19 dans un hôpital universitaire belge au printemps 2020.

Méthodes

Design de l’étude

Il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective avec suivi complet jusqu’à la sortie de l’hôpital des patients hospitalisés entre le 11 mars 2020 et le 17 avril 2020 dans les services de gériatrie COVID-19 des Cliniques universitaires Saint-Luc.

Participants

Les critères d’inclusion étaient : 1) âge ≥75 ans, 2) vulnérabilité/fragilité (SFC ≥4) (7), 3) COVID-19 confirmée par Polymerase Chain Reaction (PCR), et 4) bilan complet (symptômes, signes, tests de laboratoire, imagerie pulmonaire) disponible lors du diagnostic de la COVID-19. Les quelques patients admis d’emblée en soins palliatifs (décès dans les deux jours, n=4) et ceux présentant une infection à SARS-CoV-2 asymptomatique pendant au moins 14 jours après une PCR de dépistage positive (n=5) ont été exclus de l’étude.

Collecte des données et définitions

Les données anonymisées ont été extraites rétrospectivement des dossiers médicaux par deux investigateurs indépendants. Des informations sociodémographiques, les antécédents médicaux, la médication habituelle et les syndromes gériatriques préexistants ont été recueillis. Le degré de fragilité du patient avant son admission à l’hôpital a été déterminé sur base des données du dossier médical à l’aide du score de fragilité clinique (SFC) (7). Les syndromes gériatriques comprenaient les troubles cognitifs (diagnostic de démence, ou antécédent de déclin cognitif progressif), les chutes à répétition (≥2 chutes au cours de l’année écoulée), la dénutrition (sur base de l’évaluation d’un diététicien). Les symptômes, les paramètres vitaux, les données de l’examen clinique, des biologies et de l’imagerie médicale ont été recueillis au moment du diagnostic de la COVID-19. La fièvre et les symptômes respiratoires (toux, dyspnée, expectorations) ont été considérés comme des manifestations typiques de la COVID-19 (9). Les symptômes de delirium étaient l’apparition aiguë d’une apathie ou d’une agitation. Les infiltrats pulmonaires marqués ont été définis comme la présence d’infiltrats bilatéraux à la radiographie thoracique et/ou ≥ 25% d’atteinte pulmonaire au scanner thoracique. La gravité de la COVID-19 au moment du diagnostic a été définie comme étant légère, sévère ou critique selon les critères utilisés par l’équipe chinoise « The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team » (3).

Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal était le statut vital (décédé ou vivant) à la sortie de l’hôpital. Les critères de jugement secondaires étaient les syndromes gériatriques et la fragilité selon le score de fragilité clinique (SFC).

Analyse statistique

Les caractéristiques des patients sont présentées sous forme de médiane [P25;P75] pour les variables continues et ont été comparées à l’aide d’un test de Kruskal-Wallis entre les patients décédés à l’hôpital et ceux qui sont sortis vivants. Les caractéristiques catégorielles sont présentées sous forme de nombres et de proportions, et sont comparées entre les deux groupes en utilisant le test du chi² de Pearson, le test du chi² de Pearson avec correction de continuité de Yates, ou le test de Fisher-Freeman-Halton selon la condition de validité de chaque test. Les courbes de survie ont été générées en utilisant la méthode de Kaplan-Meier. Dans l’analyse de survie, le délai avant l’événement a été défini comme étant le temps écoulé entre la date des premiers symptômes et la sortie de l’hôpital (mort ou vivant). Les facteurs associés au décès, compte tenu du délai avant l’événement, ont été évalués par régression des risques proportionnels de Cox et présentés sous forme de hazard ratio (HR) avec leurs intervalles de confiance à 95% (IC 95%). Toutes les variables ayant une valeur p <0,15 dans le modèle univarié ont été candidates pour le modèle multivarié. Les variables ayant un facteur d’inflation de variance >5 ont été exclues. Une sélection par étapes utilisant le critère d’information d’Akaike a ensuite été effectuée pour sélectionner le modèle multivarié final. L’hypothèse de risques proportionnels a été vérifiée. Toutes les analyses ont été effectuées à l’aide de la version 3.6.1 du logiciel R. (Free Software Foundation Inc., Boston, MA, USA) (10). Une valeur p <0,05 a été considérée comme statistiquement significative.

Approbation éthique

Cette étude a été réalisée conformément aux principes éthiques de la Déclaration d’Helsinki et a été approuvée par le comité d’éthique institutionnel (Comité d’éthique hospitalo-facultaire, université catholique de Louvain, Bruxelles, Belgique ; Réf. B 403/2020/13MAI/272). Le comité d’éthique a donné son accord pour l’exemption au principe de consentement éclairé.

RÉSULTATS

Caractéristiques de base

Selon le score de fragilité clinique, les 50 patients hospitalisés en unité de gériatrie et présentant la COVID-19 (âge médian 88 ans), étaient vulnérables (16%), légèrement fragiles (12%), modérément fragiles (20%), sévèrement fragiles (40%) ou très sévèrement fragiles (12%). Aucun patient n’était en phase terminale. Les SFC se situaient entre 4 et 8, avec une valeur médiane [P25-P75] de 7 [5-7] (Tableau 1). Les syndromes gériatriques préexistants les plus courants étaient les suivants : troubles cognitifs (54%), chutes à répétition (44%), dénutrition (40%) et poly-médication sévère (≥ 10 médicaments par jour : 36%). Les comorbidités principales comprenaient l’hypertension artérielle (60%), l’insuffisance rénale chronique (54%), les maladies respiratoires chroniques (28%), le diabète (24%) et le cancer actif (16%). L’obésité était peu fréquente (6%). La médication au domicile comprenait un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou un sartan (IEC/Sartan) chez 18 patients (36%).

Présentation de la COVID-19

Les principaux symptômes lors du diagnostic de la COVID-19 (Figure 1) étaient respiratoires (72%), généraux (64%), fébriles (60%), évocateurs de delirium (34%) et digestifs (30%). Chez 36 % des patients, le premier symptôme de la COVID-19 était atypique (asthénie/altération de l’état général n=6, chute n=5, diarrhée n=3, agitation n=2, apathie n=1, dysarthrie n=1), en l’absence de fièvre et de symptôme respiratoire. Le délai médian [IQR] entre le premier symptôme de la COVID-19 et le diagnostic a été de 2 jours [1-5 jours]. Le tableau 1 montre les valeurs médianes [P25-P75] des principaux signes cliniques et des résultats de laboratoire au moment du diagnostic de la COVID-19. Sur les radiographies (n=47) et les scanners thoraciques (n=35), 40% des patients avaient alors des infiltrats pulmonaires marqués. La gravité de la COVID-19 au moment du diagnostic a été classée (3) comme légère et sévère dans 28% et 72% des cas, respectivement.

Taux de mortalité intra-hospitalière

Au total, 26 patients sont décédés pendant leur séjour à l’hôpital et 24 en sont sortis vivant. Le taux de MIH était de 52% (n=26/50). Le tableau 1 compare les caractéristiques entre les patients décédés à l’hôpital et les patients qui ont quitté l’hôpital vivants. Les patients décédés à l’hôpital étaient significativement plus âgés (âge médian de 90 ans vs. 87 ans ; p=0,005) et présentaient au moment du diagnostic de la COVID-19 des symptômes de delirium plus fréquents (50,0% vs. 16,7% ; p=0,013), une valeur médiane de lactate déshydrogénase (LDH) sérique plus élevée (380 UI/L vs. 288 UI/L ; p=0,006) et une prévalence plus élevée d’infiltrats pulmonaires marqués (57,7% vs. 20,8% ; p=0,008). Ils présentaient également une prévalence plus faible d’antécédents d’hypertension artérielle (46,2% vs. 75,0% ; p=0,038), de traitement chronique par IEC/Sartan (23,1% vs. 50,0% ; p=0,048) et de symptômes digestifs (15,4% vs. 45,8% ; p=0,019).

La figure 2 montre la courbe de survie de Kaplan Meier de ces 50 patients, à partir de leur premier symptôme de la COVID-19. La durée médiane de survie (IC 95%) était de 24 jours (14 ; 30 jours). Le risque de décès hospitalier (tableau 2) était plus élevé en analyse univariée en présence d’apathie (HR 2,91), de tension artérielle systolique <120 mmHg (HR 2,41), de LDH ≥300 UI/L (HR 2,88) et d’infiltrats pulmonaires marqués (HR 2,69) lors du diagnostic de la COVID-19 (Tableau 2). Aucune association n’a été observée entre le risque de décès et le sexe, l’institutionnalisation en maison de repos et de soins (MRS), un SFC ≥7, les antécédents d’hypertension artérielle, une valeur basse de lymphocytes ou de plaquettes et la gravité initiale de la COVID-19. Dans l’analyse multivariée (Tableau 2), le risque de décès hospitalier était significativement associé à un âge plus élevé, à la présence d’une maladie respiratoire chronique, à la présence d’apathie et d’infiltrats pulmonaires marqués.

Discussion

Cette étude rapporte les résultats de l’analyse de la cohorte des premiers patients gériatriques hospitalisés atteints par la COVID-19 avec un suivi complet jusqu’à leur sortie de l’hôpital aux Cliniques universitaires Saint-Luc au début de l’épidémie de la COVID-19. La moitié de ces patients présentaient une fragilité sévère avant leur admission. Au moment du diagnostic, la COVID-19 était sévère chez les trois quarts d’entre eux, d’après les critères de sévérité utilisés en Chine au début 2020 (3). La moitié des patients sont décédés à l’hôpital. Le risque de décès augmentait avec l’âge, l’apathie, l’élévation de la lactate déshydrogénase sérique et les infiltrats pulmonaires marquées lors du diagnostic de la COVID-19. Aucune association n’a cependant été observée entre la mortalité hospitalière et l’institutionnalisation en MRS, le degré de fragilité ou tout autre syndrome gériatrique.

Les manifestations de la COVID-19 peuvent être atypiques chez les patients gériatriques (11). Alors que la majorité de nos 50 patients présentaient des symptômes typiques au moment du diagnostic, tels que fièvre (60%), dyspnée (46%) ou toux (58%) (9), un tiers d’entre eux présentaient également des symptômes digestifs (30%) ou de delirium (34%). Plus important encore, 36% des patients présentaient, comme manifestation initiale de la COVID-19, un symptôme atypique isolé (par exemple, asthénie/altération de l’état général, diarrhée, chute, agitation, apathie ou dysarthrie), donc sans fièvre ni symptôme respiratoire. Les médecins doivent garder à l’esprit que les patients gériatriques ne peuvent initialement se présenter qu’avec un symptôme atypique de la COVID-19. Si ce dernier n’est pas reconnu, cela pourrait entraîner un défaut de testing et de mise en quarantaine du patient infecté, et favoriser la survenue d’épidémies dans les services hospitaliers ou les MRS.

La MIH liée à la COVID-19 n’a pas pu être calculée de façon valide dans la plupart des études publiées car celles-ci ont sélectionné et analysé des patients hospitalisés sans que leur séjour hospitalier ne soit terminé. Le design de notre étude permet quant à lui un calcul valide de la MIH. Le taux de MIH de 52% chez nos patients âgés hospitalisés (âge médian de 88 ans) contraste avec celui de 33% publié pour 69 patients hospitalisés (âge médian de 84 ans) à Rome (12) et celui de 60% chez 150 patients hospitalisés (âge médian de 86 ans) à Londres (13).

Plusieurs facteurs de risque de MIH ont été observés chez nos patients très âgés. Tout d’abord, l’âge du patient, qui est le principal facteur de risque de mortalité chez les adultes atteints de la COVID-19 (14). Ensuite, les infiltrats pulmonaires bilatéraux au moment du diagnostic, qui était dans cette étude un meilleur marqueur de la gravité de la maladie que la classification chinoise (3). Troisièmement, un taux élevé de lactate déshydrogénase et une tension artérielle basse au moment du diagnostic, ce qui pourrait indiquer la présence d’une défaillance multi-systémique. Le nombre de lymphocytes n’était pas associé à la mortalité, contrairement aux études menées chez des adultes plus jeunes (15). Notre étude n’a pas observé d’association entre la mortalité et le sexe masculin signalée dans les études menées chez des patients COVID-19 âgés de plus de 65 ans (4,16). De façon surprenante, la mortalité n’était pas associée au degré de fragilité, une observation pourtant rapportée dans une autre série de patients âgés hospitalisés (17). La fragilité était plus prononcée chez nos patients (SFC médian : 7) que chez les patients âgés de plus de 80 ans de la cohorte de Londres (SFC médian : 5) chez qui le SFC était significativement plus élevé chez les patients décédés (13). Dans une cohorte de 1.564 patients (âge médian de 74 ans) du Royaume-Uni et de l’Italie présentant tous les degrés du spectre robustesse-fragilité (SFC allant de 1 à 9), la fragilité croissante était associée à un risque croissant de décès hospitalier (18). De telles différences dans la relation entre le SFC et la MIH pourraient suggérer l’implication d’une défaillance multi-systémique sous-jacente tellement importante qu’elle surmonterait l’influence de la fragilité sur le risque de décès. Quatrièmement, la MIH n’était pas plus élevée mais plutôt plus faible en présence d’antécédent d’hypertension artérielle chez ces patients gériatriques. L’hypertension, lorsqu’elle n’est pas ajustée pour l’âge, est associée au décès lié à la COVID-19 chez les adultes hospitalisés (19). Cette association est moins claire dans la population générale (4). D’autres études de cohorte chez les patients ≥ 75 ans atteints de la COVID-19 devraient aborder la relation entre l’hypertension artérielle et le taux de mortalité, dans le cadre d’une analyse multivariée ajustée en fonction de l’âge du patient et d’autres facteurs de confusion potentiels.

À notre connaissance, il s’agit de l’une des rares études de cohorte sur les patients gériatriques COVID-19 hospitalisés au printemps 2020 avec un suivi complet jusqu’à la sortie de l’hôpital. Ces patients étaient représentatifs des patients gériatriques hospitalisés car il s’agissait de cas consécutifs avec peu d’exclusions. Les principaux syndromes gériatriques, y compris la fragilité, ont été collectés et analysés en tant que prédicteurs de la mortalité intra-hospitalière. Certaines limites étaient cependant présentes. D’abord la faible taille de l’échantillon de cette étude mono-centrique, qui n’a peut-être pas permis de détecter des différences modérées entre les patients décédés et ceux qui sont sortis vivants. Ensuite, le recrutement de patients hospitalisés, qui peuvent être différents des personnes âgées de plus de 75 ans de la communauté ou vivant en MRS et atteintes par la COVID-19. Enfin, le cadre hospitalier de l’étude a empêché la collecte de données fonctionnelles chez les survivants qui sont sortis de l’hôpital, chez qui la réhabilitation pourrait améliorer la qualité de vie (20).

En conclusion, les patients âgés gériatriques atteints de la COVID-19 peuvent présenter initialement des manifestations atypiques, qui sont des pièges diagnostiques. Leur MIH est fort élevée et ne semble pas associée au degré de fragilité. D’autres études sont nécessaires pour décrire cette population à haut risque mais sous-rapportée.

Recommandations pratiques

Les patients âgés gériatriques sont particulièrement à risque de décès lié à la COVID-19 et doivent faire l’objet d’une attention particulière. Les symptômes initiaux peuvent être atypiques et doivent être reconnus précocement pour permettre de tester les patients et de les isoler.

Remerciements

Nous remercions tous les membres de l’équipe pluridisciplinaire de gériatrie et nos collègues infectiologues pour leur aide dans les soins aux patients gériatriques.

Cette étude a été présentée comme abstract au congrès de la société européenne de gériatrie (EuGMS), du 07/10/2020 au 09/10/2020.

Conflits d’intérêt : Les auteurs ne rapportent pas de conflit d’intérêt.
Financement : cette recherche n’a reçu aucune subvention des organismes de financement des secteurs publics, commerciaux
ou à but non lucratif.

Affiliations

# Les deux auteurs ont contribué de façon équivalente au travail ORCID:
Cédric Mahiat: 0000-0002-7253-8235 ; Séverine Henrard: 0000-0002-0389-8093

1 Service de gériatrie, Cliniques universitaires Saint-Luc, Avenue Hippocrate 10, B-1200 Bruxelles
2 Clinical Pharmacy Research Group, Louvain Drug Research Institute, Université catholique de Louvain, Avenue Emmanuel Mounier 72 B1.72.02, B-1200 Bruxelles
3 Institut de Recherche Santé et Société (IRSS), Université catholique de Louvain, Clos Chapelle-aux-champs 30 B30.15, B-1200 Bruxelles
4 Service d’hépato-gastro-entérologie, Cliniques universitaires Saint-Luc, Avenue Hippocrate 10, B-1200 Bruxelles
5 Institut de Recherche Expérimentale et Clinique (IREC), Université catholique de Louvain, Avenue Hippocrate 55 B1.55.02, B-1200 Bruxelles

Correspondance

Dr. Cédric Mahiat
Cliniques universitaires Saint-Luc
Service de gériatrie
Avenue Hippocrate 10
B-1200 Bruxelles
cedric.mahiat@uclouvain.be

Références

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