La gériatrie, essor d’une « jeune » spécialité

Introduction

Depuis l’aube de l’humanité, l’homme s’est intéressé à la vieillesse ou plutôt, à comment la retarder. Tantôt grâce à des remèdes prévenant la calvitie ou les rides, tantôt grâce à des méthodes parfois alambiquées. De l’Égypte ancienne à nos jours, la gériatrie s’est construite peu à peu, mais ce n’est qu’au cours de la seconde partie du XXe siècle qu’elle s’est imposée comme une spécialité à part entière. Stricto sensu, elle s’avère être la spécialité la plus jeune. Elle fut la première à intégrer l’interdisciplinarité (terme souvent utilisé à tort comme synonyme de la multidisciplinarité, cf. tableau 1). Le gériatre a dû acquérir des compétences en « management » (gestion d’équipe), puis en « co-management » (onco-gériatrie, ortho-gériatrie et cardio-gériatrie).

Tout d’abord, distinguons les termes « gériatrie » et « gérontologie ». Du grec geros « homme âgé » et iatros « guérisseur », le terme « gériatrie » apparaît au début du XXe siècle (1909) et est attribué à un médecin autrichien immigré aux Etats-Unis, le Dr Ignatz Leo Nascher (3). C’est en 1914 à Philadelphie qu’il publie « Geriatrics : The Diseases of Old Age and Their Treatment ». Les Américains prendront rapidement la tête de ce mouvement en fondant la première « clinique pour vieillards » (sic.) à Boston en 1940, puis la première société de gérontologie en 1942 (4). En revanche, la « gérontologie » est l’étude scientifique du vieillissement, sur quelque aspect que ce soit : biologique, clinique, psychologique, sociologique, légal, économique et politique (5).

La personne âgée : quelle définition ?

Actuellement, pour l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), une personne est qualifiée d’âgée à partir de 65 ans (6). En Belgique, pour des raisons épidémiologiques et biologiques, c’est à partir de 75 ans (7). En 1875, en Angleterre, la Friendly Societies Act (loi sur les sociétés amicales) définissait la vieillesse comme : « tout âge après 50 ans » (6). Historiquement, c’est Bismarck, vers 1885, qui, pour s’allier l’aile gauche de son électorat, fut le premier à utiliser cette limite d’âge pour l’octroi d’avantages sociaux, en tenant compte du fait que peu de gens vivaient plus longtemps (7). S’il n’avait pas été le Chancelier de l’Allemagne à cette période ou si plus de moyens avaient été disponibles, peut-être la limite pour parler de « gériatrie » serait de 55 ans (8).

En 1950, dans un livre intitulé « The Aged and Society », publié par la Industrial Relations Research Association, on supposait que les « personnes âgées » étaient les personnes de plus de 65 ans (9). D’après sa publication parue en 1975, Norman Ryder souhaitait que l’on considère la population âgée comme celle dont l’espérance de vie résiduelle était de 10 ans, cet âge étant à l’époque de 65 ans (10).

Alors, ne faudrait-il pas revoir ce seuil de 65 ans ? D’une part, il ne correspond pas à l’entièreté des populations de la planète, comme le mentionnait en 2002, un groupe de travail de l’OMS à propos des populations de l’Afrique (6). D’autre part, une étude récente parue dans Nature stipule que la longévité humaine maximale est de 115 ans, avec un maximum absolu de 125 ans (11). Par ailleurs, l’âge de décès de Jeanne Calment (122 ans) a été récemment remis en cause (12), ce qui ferait de l’Américaine, Sarah Knauss (119 ans), la personne ayant vécu le plus longtemps au monde (13).

Force est de constater que l’âge seuil utilisé dépend de critères sociétaux comme l’âge de la pension, des avantages sociaux, ce qui, d’ailleurs, fait actuellement l’objet de débats vu l’augmentation de l’espérance de vie. En Belgique, le programme de soins du patient gériatrique a défini la personne âgée par le seuil de 75 ans (âge chronologique), ce qui correspond aux réalités de la biologie (le vieillissement s’accélérant après cet âge) et de l’épidémiologie (l’espérance de vie moyenne en Belgique approchant les 85 ans).

La gériatrie à l’étranger

Au Royaume-Uni, les premiers services gériatriques ont été développés après la seconde guerre mondiale, sous l’initiative du Dr Marjorie Warren qui, dès 1935, grâce à son équipe multidisciplinaire, a permis à des patients institutionnalisés de retourner à leur domicile. Suivirent Joseph Sheldon (importance de la kinésithérapie de mobilisation au domicile et mise en place de stratégies de prévention des chutes) puis Norman Exton-Smith (premier professeur de gériatrie à l’University College Hospital en 1973) et enfin Georges Adams (première unité de revalidation gériatrique) (14).

En France, bien que la première société de gériatrie date de 1939 (A. Baudouin), cette spécialité a tardé à émerger. En 1973, le professeur Bruno Vellas créera l’université du troisième âge et les premiers soins axés sur la nutrition et la maladie d’Alzheimer seront mis au point dans le département de médecine interne du CHU Purpan-Casserlardit (15).

Aux Etats-Unis, en 1984, L. Rubenstein publia une étude démontrant que la mortalité dans l’année de patients âgés séjournant dans les services de médecine interne était deux fois plus élevée que celle de patients équivalents hospitalisés dans des services de gériatrie. De plus, le risque que ces derniers soient institutionnalisés était également plus faible et leur autonomie à la sortie de l’hôpital était nettement meilleure (16). Enfin, A. Stuck et al. (1993) démontrèrent que l’évaluation gériatrique standardisée ou EGS (Comprehensive geriatric assessment ou CGA des Anglosaxons) couplée à un suivi à long terme était efficace pour réduire la mortalité et prévenir le déclin fonctionnel (17). Plus qu’une simple « médecine gériatrique », l’EGS est une évaluation interdisciplinaire (prenant en compte non seulement les médecins, mais aussi les infirmières et les autres professions de la santé comme les kinésithérapeutes, les ergothérapeutes, les psychologues…) et multidimensionnelle en ce sens où elle ne se base pas uniquement sur les diagnostics médicaux, mais intègre également les déficits fonctionnels, les problèmes environnementaux ou psycho-sociaux ainsi que les ressources du patient âgé. Le but de l’EGS est d’établir une liste de problèmes et d’élaborer des plans d’action pour les résoudre (17-19), tableau 2.

La gériatrie en Belgique

C’est en 1950 que nait la société belge de gériatrie et de gérontologie (SBGG), une des plus anciennes. Ensuite, en 1952, c’est au tour de l’International Association for Gerontology (IAG) de voir le jour à Liège. Il s’agit encore de la seule association internationale représentant l’ensemble des disciplines gérontologiques (20). Elle a pour but de promouvoir les meilleurs résultats en termes de recherche et formation en gérontologie dans le monde et d’assurer une meilleure qualité de vie et le bien-être des personnes âgées tant au niveau individuel que sociétal (21). L’année 1963 voit la première tentative d’introduction de « services G » dans la législation sur les hôpitaux, mais elle se fait via l’appellation « services R », sans grand succès. La plupart des hôpitaux ne les mettent pas en place et, lorsque cela se fait, ils accueillent des patients opérés d’une fracture de hanche, ou ayant souffert d’un infarctus du myocarde. Ils sont donc plutôt considérés comme des lits de revalidation, ce qui n’attise pas l’intérêt des médecins ou des universités. En 1984, une nouvelle tentative réussit avec l’apparition de normes de reconnaissance des « services G » puis, en 1985, de qualifications spéciales en gériatrie nécessaires à la supervision de tels services (16). En 1987, un arrêté royal (AR) concernant la gériatrie est publié au Moniteur et ce ne sera qu’en 2005 qu’un nouvel AR définira la gériatrie comme spécialité autonome. Enfin, il faudra attendre 2007 pour voir apparaître le programme de soins pour le patient gériatrique (PSG). Le PSG comprend 5 piliers dont les unités d’hospitalisation, l’hôpital de jour gériatrique, les consultations, la liaison interne et la liaison externe (16). Il a été conçu pour les patients de plus de 75 ans requérant une approche spécifique en raison du profil gériatrique, c’est-à-dire d’une fragilité/homéostasie réduite, d’une polypathologie active, d’un tableau clinique atypique, d’une pharmacocinétique perturbée, d’un risque de déclin fonctionnel/de malnutrition, d’une tendance à rester inactif et alité augmentant le risque d’institutionnalisation et de dépendance dans les AVJ ou d’un problème psychosocial. Il peut également s’appliquer à des patients plus jeunes présentant ces signes de vulnérabilité (22,23).

Un peu d’histoire

Déjà proposée dans des publications anglophones par Morley (2004), Mulley (2012) et Forciea (2014), l’histoire de la gériatrie à travers les âges a également été publiée sous forme de livre par le Dr Jean-Pierre Martin, gériatre français (2), résumé par l’auteur de cet article par une ligne du temps retraçant les événements marquants de l’évolution de la gériatrie (Figure 1A et 1B).

La gériatrie, un choix de carrière ou une carrière de choix ?

Initialement marginale, la gériatrie a, petit à petit, attiré de plus en plus d’adeptes. Pourtant, à l’heure où la population gériatrique explose, trop peu d’étudiants se destinent à cette spécialité.

Un groupe de travail néerlandais a montré que des propos désobligeants envers la gériatrie, notamment de la part des médecins assistants, pouvaient influencer négativement le développement et le choix de carrière des futurs médecins. Bien souvent, le patient âgé est considéré comme « frustrant et sans intérêt ». Cet article rappelle l’importance d’explorer le « programme caché » ou « hidden curriculum », sorte d’incitant informel à une carrière dans un domaine donné (24). D’après cette même équipe (25), le manque d’exposition (spécialité et pathologies peu prestigieuses), les faibles récompenses financières et la nature du travail (patients complexes, multimorbidité, pathologies chroniques…) expliquent ce constat. Suite à une recherche dans la littérature (base de données PubMed, Embase, ERIC et PsycINFO) incluant les termes « geriatrics, career, career mobility, career planning, career choice, specialisation, medical student, and clinical education », ne retenant que les articles originaux incluant l’intérêt des étudiants pour la gériatrie, il ressortait que les aspects pécunier et prestigieux n’avaient qu’un faible impact sur le choix des candidats. Afin d’augmenter l’enthousiasme de ces derniers envers la gériatrie, cet article prôna l’importance de leur montrer les avantages et les aspects enrichissants des soins de longue durée. Il préconise également un stage obligatoire en gériatrie ainsi qu’un accompagnement et des conseils pour la prise en charge de ces patients complexes. Le programme d’étude de médecine en six ans de l’UCLouvain a évolué en ce sens, puisqu’il prévoit un stage en gériatrie pour tous les étudiants en dernière année du Master.

Les gériatres, des super-spécialistes ?

Au départ, le gériatre était simple consultant à l’hôpital pour les spécialités existantes et c’est maintenant les autres spécialistes qui se déplacent dans les salles de gériatrie. À l’heure actuelle, les partenariats avec les autres domaines sont monnaie courante (onco-gériatrie, ortho-gériatrie, cardio-gériatrie…). Simpson et al. suggérait en 2017 de revoir les priorités dans la formation des gériatres (qu’ils appellent les « big G ») qui sont peu nombreux et une formation de base en médecine gériatrique pour les très nombreux médecins non-gériatres (généralistes ou spécialistes, qu’ils dénomment les « little g » (26). En effet, il est impossible pour les gériatres de s’occuper de l’entièreté des patients âgés fragiles, mais, en revanche, il est possible de transmettre aux autres praticiens des outils afin de prévenir et traiter les problèmes survenant chez ces patients. En ce sens, des formateurs en gériatrie ont défini « cinq rôles majeurs du gériatre en 2025 (tableau 3).

Discussion

Contrairement aux autres spécialités qui ont pu profiter de siècles de découvertes et progresser petit à petit, la gériatrie a dû se montrer innovante dès sa naissance, il y a quelques décennies, afin de s’imposer comme une discipline à part entière. Ainsi, elle a été la première à intégrer avec brio la multidisciplinarité au service du patient âgé fragile et à développer de nombreux partenariats (ortho-gériatrie, onco-gériatrie). Certains sont d’ailleurs toujours en voie d’élaboration et les recherches continuent notamment pour la cardio-gériatrie ou les urgences adaptées aux personnes âgées (Médecine d’Urgence de la Personne Agée ou MUPA en France ; « Acute Care for Elders » ou ACE chez les Anglosaxons).

En plus du bagage médical, le gériatre doit acquérir des compétences dans de nombreux autres domaines que la médecine comme la gestion d’équipe ou de projets (« management », « co-management », « leadership » …) ce qui en fait, selon Morley, un « super-spécialiste multitâche » (figure 2) (27).

D’après lui, aucune autre spécialité n’avait encore élaboré autant de programmes visant à améliorer la qualité des soins pour le patient gériatrique (diminution du risque de chute, prévention du déclin cognitif, meilleure prise en charge après une fracture de hanche, dépistage de la fragilité et de la sarcopénie…). Les gériatres ont également été les précurseurs de programmes de soins en maison de repos et ont appelé à plus de recherche dans ce domaine. Ils focalisent leur attention sur la reconnaissance et le traitement de syndromes gériatriques (dont les 10 géants modernes de la gériatrie, selon J.E. Morley (27), listés dans le tableau 4), prévenant ainsi le risque de déclin et d’invalidité.

En 2002, une enquête montrait que les gériatres étaient les médecins les plus satisfaits quant à leur choix de carrière (28). T

Conclusions

Les gériatres font face à des difficultés : pathologies chroniques, difficultés à traiter les patients, multimorbidité, faible revenu comparativement aux autres spécialités, faible considération… Autant de freins quant au choix d’une carrière vouée aux patients âgés fragiles. Stages en gériatrie obligatoires, documentaires télévisés valorisant les soins aux personnes âgées, revalorisation salariale des gériatres sont autant de pistes pour encourager les jeunes médecins à s’orienter vers cette spécialité.

À l’heure d’un système de santé tourné vers l’ambulatoire et diminuant autant que possible les durées de séjour, la gériatrie s’est montrée innovante en mettant en place des solutions de prévention afin de minimiser le risque d’hospitalisation, de compresser la morbidité et de maintenir autant que possible le patient âgé à son domicile.

La sarcopénie, la fragilité, les urgences adaptées aux personnes âgées ne sont que quelques exemples du champ des possibilités en gériatrie, tant au niveau de la clinique que de la recherche.

Correspondance

Dr. Thibaud De Blauwe
CHR Jolimont
Service de Gériatrie
rue Ferrer, 159
B-7100 Haine-Saint-Paul, Belgique
thibaud.deblauwe@outlook.be
+32 472 479 078

Conflit d’intérêts
L’auteur ne déclare aucun conflit d’intérêt.

Références

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