Apprentissage de la cricotomie : comparaison entre assistants d’anesthésie et paramédics militaires

Introduction

Il existe plusieurs algorithmes sur la gestion de l’airway (7-9) (Figures 1 et 2) mais ceux-ci sont relativement semblables, concluant que la cricotomie est le dernier recours après échec des autres moyens de gestion des voies aériennes ou en cas d’intervention urgente vitale nécessitant un accès aux voies aériennes.

Ces algorithmes sont applicables dans un environnement médical civil mais doivent être adaptés à un setting militaire. Nous parlons ici de personnel paramédical et non de médecins. La laryngoscopie classique ne fait donc pas partie de leur formation et la cricotomie est utilisée assez rapidement en cas d’airway compromis. Ce recours rapide, voire préventif à la cricotomie est un retour d’expérience important à la suite des missions de combat de ces 20 dernières années en Irak et en Afghanistan. Cela a induit une modification des protocoles militaires en la matière, avec une focalisation sur l’apprentissage et la maîtrise de cette technique invasive.

Il existe plusieurs techniques qui ont déjà fait l’objet de comparaison lors de différentes études (7, 10-12) et il a été décidé d’utiliser la technique chirurgicale car elle fait partie intégrante des protocoles militaires belges, qui suivent scrupuleusement les protocoles américains en la matière (13) et qu’elle a été majoritairement considérée comme la plus facile, la plus rapide et la moins dangereuse à réaliser (7).

Matériel et méthodes

Population

16 MACCS entre la 2e et la 5e année et n’ayant pas encore suivi de formation à la cricotomie (ALS/ATLS/…) ont été recrutés pour l’étude.

Les MACCS de 1re année ont été exclus, ceux-ci n’étant pas encore assez aguerris en termes de contrôle des voies aériennes.

Les 19 paramédics ayant participé à la 1re session étaient des candidats EMT-A (Emergency Medical Technician Advanced) et SOFAFR (Special Operation Forces Advanced First Responder). Ceux-ci participent à une formation médicale de 6 semaines sur les premiers soins médicaux à réaliser en temps de guerre (accès intraveineux, pose d’un tourniquet, ventilation au ballon, exsufflation d’un pneumothorax, …) dont la cricotomie en cas de perte de contrôle des voies aériennes. Après 3 semaines théoriques, les candidats réalisent les actes techniques sur des mannequins puis sur des porcs lors de scénarios médicaux. Les données de cette étude ont été mesurées à l’occasion de la réalisation des gestes sur trachées de porc.

Déroulement

Les 2 groupes ont reçu une base théorique (rappels anatomiques, indications/contre-indications, matériel et séquence) ainsi qu’une démonstration sur mannequin par les instructeurs de CCMed (Centre de Compétence Médicale de la Défense).

Dans le groupe MACCS, le tout était réalisé dans la même après-midi. Dans le groupe paramédics, il y a d’abord eu un cours théorique, suivi d’une démonstration pratique lors du 1er jour. L’analyse a été faite lors du 3e jour de formation pratique comprenant uniquement la réalisation de la cricotomie sur trachée de porc. La procédure complète consistait en (Figure 3) :

1) Repérage au doigt de l’espace crico-thyroïdien
2) Désinfection de la peau
3) Incision verticale de la peau
4) À l’aide de l’autre extrémité du bistouri placé de manière perpendiculaire à la trachée, perçage et pénétration de la membrane crico-thyroïdienne
5) Placement du tube/canule dans la trachée avec ou sans l’aide du crochet
6) Gonflement du cuff + check airflow Le temps a été chronométré depuis le moment où le doigt a palpé la trachée jusqu’au moment où le dispositif était en place.

Deux sessions ont été organisées dans chaque groupe dans un intervalle de 3 à 6 mois.

Dans le groupe MACCS, la 2e session a eu lieu 3 mois après la première. 8 des 16 assistants d’anesthésie ont participé à la 2e séance. Lors de celle-ci, la cricotomie a été pratiquée directement, sans préparation ni rappel théorique.

Dans l’autre groupe, la 2e session enregistrée a réuni 11 paramédics.

Pour des raisons pratiques (indisponibilité en raison d’un déploiement opérationnel à l’étranger), il n’a pas été possible de réaliser une 2e session avec l’intégralité du même groupe du côté paramédic. Néanmoins, même si certains participants étaient différents, le délai entre la 1re et la 2e session était compris entre 3 et 6 mois et nous pouvons dès lors garantir une certaine homogénéité des participants en termes de formation et d’expérience.

Matériel

Des trachées de porcs ont été fixées sur une planche en bois et recouvertes de peau de porcs également fixées afin d’assurer un maintien des structures anatomiques et une certaine stabilité de la trachée lors des manipulations et ainsi de reproduire le plus fidèlement possible la conformation externe d’un cou humain (Figure 4).

Le kit de cricotomie utilisé était simple et identique à l’intérieur de chaque groupe (Figure 5).

- Un set artisanal pour les MACCS, contenant un scalpel, un tube endotrachéal à cuff 6.5mm, une seringue de 10 ml et un tampon alcoolisé

- Le Tactical CricKit® pour les militaires, comprenant entre autres un scalpel, une canule de 6mm, une seringue de 10 ml, un tampon alcoolisé et un crochet trachéal

Ajout

Dans le but de ne pas limiter l’étude à des données purement chiffrées, un questionnaire a ensuite été proposé aux assistants d’anesthésie afin de récolter leur ressenti sur la technique et son apprentissage.

Analyse Statistique

Nous avons réalisé l’analyse des données à l’aide du logiciel SPSS version 28.0. La distribution des données était normale, tenant compte de la faible taille de nos échantillons. Pour comparer les timings de cricotomie en fonction des participants ou en fonction de la session (1re ou ٢e), nous avons utilisé le test t pour échantillons indépendants. Afin d’analyser les taux de succès et de les comparer, nous avons utilisé le test exact de Fisher. Une p-value < 0.05 était considérée comme statistiquement significative.

Résultats

Procédure cricotomie

Lors de la 1re session, les MACCS ont réalisé une cricotomie dans un timing moyen de 110 sec (SD 76 sec) entre l’incision et le gonflement du cuff. Les paramédics ont réalisé une cricotomie dans un timing moyen de 87 sec (SD 65 sec).

Le taux de succès dans le groupe des MACCS était de 75% (4 tubes mal placés sur 16) tandis qu’il était de 94.7% chez les paramédics (seulement 1 tube mal placé sur les 19).

Lors de la 2e séance, le temps moyen de réalisation de la procédure s’est amélioré dans les deux groupes. Nous pouvons observer une moyenne de 55 sec (SD 14sec) chez les MACCS, ce qui représente une amélioration statistiquement significative. La moyenne est de 61 sec (SD 37sec) chez les paramédics.

L’écart type s’est également fortement resserré dans les deux groupes (Figures 6 et 7).

Le taux de succès des MACCS était de 87.5% et de 63.6% chez les paramédics.

Les paramédics montrent dès lors une baisse statistiquement significative de leur taux de succès de 31,1% tandis que les MACCS tendent à maintenir leurs compétences.

Bien que les sets soient quelque peu différents, cela ne modifiait en rien la vitesse de réalisation de la procédure ainsi que le taux de réussite de celle-ci.

Enquête de satisfaction MACCS

Par rapport au questionnaire rempli par les MACCS, il en ressort qu’une seule séance de simulation apporte déjà un bénéfice à la pratique des anesthésistes. La plupart des assistants se sentaient inconfortables avec la technique avant la séance de simulation et affirment se sentir plus à l’aise après. De même, contrairement aux idées reçues, ils estiment que le geste n’est pas difficile à réaliser.

Plusieurs questions ont été posées. La réponse était cotée sur échelle de -3 à +3 (-3 pas du tout d’accord, +3 totalement d’accord).

Discussion

Synthèse des résultats

Lors la 1re session nous pouvons observer une différence à la fois en termes de timing et de taux de succès entre les 2 groupes. Cependant, probablement dû à la puissance de l’étude, cela n’était pas statistiquement significatif. Les paramédics réalisent une cricotomie avec une moyenne de 20 secondes d’avance sur les MACCS et le taux de succès est également plus élevé dans leur groupe. Après discussion du ressenti avec les participants des 2 groupes, il apparaît que les MACCS redoutent tellement cette technique que cela induit un sentiment d’hésitation avant et pendant sa réalisation. En revanche, les paramédics (peut-être en raison de leur méconnaissance médicale) réalisent cette technique avec moins d’hésitation et bénéficient donc d’une attitude comportementale favorisant de meilleurs résultats.

Après la 2e session nous pouvons observer que les MACCS se sont significativement améliorés (p<0.05) puisqu’ils réalisent maintenant une cricotomie dans une moyenne de 55 secondes, ce qui est plus rapide que les militaires mais montre également une progression plus importante. Le maintien des compétences était relativement bon chez les MACCS tandis qu’il était significativement diminué lors de la 2e session des paramédics (p<0.05), la réalisation de cet acte étant probablement plus éloigné de leur pratique courante. Nous pouvons également observer que l’écart type s’est réduit et que les résultats après la 2e séance sont plus homogènes dans chaque groupe.

Ceci peut s’expliquer par le fait que lors du 1er essai les candidats n’ont aucune expérience de la technique, les habilités manuelles des uns par rapport à d’autres sont donc fort marquées. Dans un second temps, la technique a été assimilée et même s’il existe encore des différences, celles-ci se sont réduites par l’apprentissage. Le niveau de satisfaction globale d’une séance de simulation évaluée par le questionnaire était élevé et les MACCS affirment avoir ressenti un réel bénéfice de ces 2 séances.

Méthodologie et ses limites

Le but de cette étude était de montrer que l’application pratique était importante dans l’apprentissage d’un acte technique et qu’une seule simulation était suffisante pour apprendre la cricotomie, et cela même à du personnel non médical.

Pour cela 2 groupes très distincts ont été comparés. Il existe différents biais identifiés ainsi que des limitations résultant de la difficulté à organiser ce genre d’événement du côté militaire.

Tout d’abord le groupe paramédic a reçu un essai supplémentaire avant le test (essai sur mannequin).

Le matériel utilisé, bien que fort semblable, n’était pas exactement le même dans les deux groupes. Il s’agit là d’un biais technique dont nous n’avons malheureusement pas encore pu évaluer l’impact clinique, même si l’expérience des instructeurs de CCMed nous apprend qu’en pratique, cela ne modifie que très peu la vitesse d’exécution et le taux de réussite de la procédure.

Le placement du tube ne pouvait être évalué de visu, le tube n’étant relié à aucun dispositif ou poumon artificiel. Ceci a pu induire des erreurs de jugement, les participants ne se rendant pas compte que le tube n’était pas correctement en place. Il va de soi qu’en circonstances réelles, les MACCS auraient rapidement identifié un mauvais positionnement du tube.

Les procédures ont été réalisées sur des trachées de porc et non des cadavres entiers humains. Même si nous pouvons noter une similitude anatomique, la transposition à la réalité reste toutefois limitée. Évidemment ceci s’ancre dans une optique pratique et il aurait été beaucoup plus difficile d’envisager les mêmes sessions sur des cadavres humains.

Nous avons également retiré le timing entre le placement du tube et le gonflement du cuff. Celui-ci était également très aléatoire et nettement meilleur dans le groupe MACCS, ce qui s’explique facilement par leur habitude à placer des tubes endotrachéaux et par là l’habitude à gonfler immédiatement le cuff après placement. Nous avons considéré cela comme un biais d’apprentissage. Aucun timing limite n’avait été prédéfini pour déterminer la réussite du geste même si les participants ont été chronométrés. Il aurait probablement été judicieux de définir une limite de temps à l’avance pour que les candidats aient une référence et tentent de réaliser le geste le plus rapidement possible, l’urgence de la situation étant difficilement représentable par des trachées de porcs clouées sur des planches. Enfin, le plus grand biais de cette étude repose sur son petit nombre de participants. Il serait pertinent de prélever des données à plus grande échelle.

Conclusion, perspectives et prolongements éventuels

Nous devons travailler nos compétences pratiques et notre sens de la communication. Après 6 ou 7 années d’étude, les jeunes médecins sont généralement moins bien préparés à la réalité du métier que certains militaires après 6 semaines de formation médicale. Ces derniers bénéficient d’une formation plus pratique que les médecins, comprenant de nombreuses séances de simulations. Il existe là un réel paradoxe. Les militaires reçoivent une formation continue à base de simulation même si la confrontation dans la réalité reste rare. Les médecins par contre, n’ont quasiment jamais reçu d’entraînement pratique et se retrouvent rapidement confrontés à la réalité clinique. La formation des médecins ne devrait pas être basée sur le principe « d’essai-erreur » mais sur une formation aussi bien pratique que théorique.

Malgré certains biais identifiés dans cette étude, ceux-ci ont été majoritairement corrigés ou adaptés de manière à obtenir des résultats interprétables.

De nombreuses études potentielles permettraient d’affiner notre perception en termes de nécessité d’apprentissage préalable ainsi que d’entretien de compétence. Par exemple, il serait intéressant de réaliser la même étude à plus grande échelle et à plus long terme afin de pouvoir mieux comparer l’évolution naturelle des 2 groupes. De même, une autre étude pourrait être réalisée, en procédant à une évaluation à plus long terme, mais après rappels théoriques et /ou pratiques réguliers. Une évaluation de la technique avec utilisation d’une bougie (= mandrin en plastique de type Eschmann) pourrait également être faite et comparée à la technique sans bougie. Il serait par ailleurs intéressant de demander aux MACCS d’essayer une cricotomie avant toute explication et démonstration afin de pouvoir mesurer une évolution en partant de zéro.

Etant donné l’impact sur l’apprentissage des anesthésistes, il serait intéressant d’étudier les différences comportementales entre les 2 groupes ayant mené à des résultats différents. Identifier les points faibles permettrait d’axer le processus d’apprentissage de manière adaptée à chaque personne.

Cette étude a pour but de sensibiliser les médecins. Avec un entraînement basique, les capacités à réaliser ce geste (et cela pourrait être appliqué à n’importe quel autre) se sont sensiblement améliorées en à peine une demi-journée.

Les médecins volontaires ayant participé à cette étude ont déjà bénéficié d’une amélioration de compétence notable, soulignée par le questionnaire qui leur a été remis. Ils ont montré un enthousiasme certain à participer à cette formation et en ressortent plus confiants dans ce domaine.

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Références

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Conflit d’intérêt

Les auteurs ne déclarent pas de conflit d’intérêt.

Affiliations

1. Anesthésiologie, Cliniques universitaires Saint-Luc, B-1200 Bruxelles
2. Médecin Lieutenant-Colonel, B-AMO (Bureau de l’Autorité Médicale), COMOPSMED (Commandement de la Composante médicale)

Correspondance

Dre Emmanuelle Henry
Cliniques universitaires Saint-Luc
Service d’Anesthésiologie
Avenue Hippocrate 10
B-1200 Bruxelles
emmanuelle.henry@student.uclouvain.be