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Hépato-gastroentérologie
Hépato-gastroentérologie
Innovations 2024 en hépato-gastroentérologie
Bénédicte Delire1, Nicolas Lanthier1, 2, Géraldine Dahlqvist1, Pierre Deprez1, Tom Moreels1, Ivan Borbath1, Laurence Annet3, Yves Horsmans1,2Février 2025
L’année 2024 a une nouvelle fois été marquée en gastro-entérologie par des nouveautés prometteuses que ce soit en endoscopie, en hépatologie ou en oncologie. En endoscopie, les techniques d’apposition sont en train de révolutionner la pratique. L’arsenal thérapeutique grandit pour la prise en charge de la cholangite biliaire primitive. Deux études ont en effet évalué l’efficacité de deux nouvelles molécules: l’elafibranor et le séladelpar. Le resmetirom a été approuvé par la FDA dans l’indication « stéatohépatite métabolique » à la suite des résultats positifs de l’étude de phase III publiés cette année également. Les premiers résultats du Réseau Francophone pour l’Etude de l’Hépatotoxicité des Produits de Santé (REFHEPS) ont été présentés en session plénière lors du congrès annuel de la Société Française d’Hépatologie (AFEF) début octobre 2024. Enfin, L’association européenne de l’étude du foie (EASL) a publié en 2024 de nouvelles recommandations pour le dépistage, le diagnostic et le traitement du carcinome hépatocellulaire.
Les maladies stéatosiques du foie (SLD) regroupent les affections caractérisées par une accumulation anormale de lipides dans le foie (stéatose hépatique). Elles englobent la maladie du foie liées à l’alcool (ALD), la maladie stéatosique du foie liée à une dysfonction métabolique (MASLD) que l’on appelait auparavant la stéatose hépatique non-alcoolique (NAFLD), la maladie mixte liée à l’alcool et au contexte métabolique (MetALD) et les étiologies plus rares de stéatose hépatique. Elles touchent plus de 30% de la population et représentent la première cause de cirrhose. Toutefois, seule une faible proportion des personnes atteintes de stéatose évolue vers la cirrhose. Ceci est lié à la présence d’une inflammation et d’une souffrance au sein du foie, en plus de la stéatose. Grâce à des efforts conjoints par les différents acteurs de la santé (médecins généralistes, endocrinologues, hépatologues) et des algorithmes simples de prise en charge, un dépistage de la sévérité de cette maladie est possible chez les individus à risque et recommandé par les sociétés scientifiques.
Dans cet article, quelques conseils pour aborder un patient avec une consommation problématique d’alcool sont présentés. De l’approche générale à l’évaluation initiale, le diagnostic puis l’approche thérapeutique, plusieurs aspects sont à prendre en compte pour viser une relation de confiance avec le patient et une prise en charge adéquate.
Le suivi après la résection d’un polype colorectal est essentiel pour prévenir la récidive des lésions et réduire le risque de cancer colorectal. La qualité de la coloscopie initiale est cruciale. Une coloscopie complète (caecum visualisé), après préparation adéquate, réalisée par un endoscopiste expérimenté (taux de détection des adénomes d’au moins 25%) ayant pratiqué une résection complète des polypes identifiés et émis des recommandations claires pour le suivi ultérieur permet d’assurer un prise en charge optimale et de qualité après résection de polypes colorectaux. Les recommandations actuelles de suivi varient selon le type, le nombre, et la taille des polypes réséqués, ainsi que selon les caractéristiques individuelles du patient. Généralement, pour les patients avec des polypes non avancés (<10mm, 1-2 adénomes tubulaires), un suivi par coloscopie est conseillé dans un délai de 7 à 10 ans tandis que ceux avec des adénomes avancés (taille ≥10mm, présence d’une composante villeuse ou dysplasie de haut grade) ou multiples (≥3) nécessitent un contrôle plus rapproché, souvent dans les 3 à 5 ans. Ce texte détaille les recommandations actuelles de surveillance, les facteurs de risque, et l’importance de personnaliser les approches de suivi.
Les symptômes du syndrome de l’intestin irritable (SII) comprennent des douleurs abdominales associées à la défécation et des changements dans les habitudes intestinales. La physiopathologie de ce trouble est complexe et combine divers facteurs organiques et psychosociaux. L’impact sur la qualité de vie est significatif, affectant la morbidité, la productivité au travail et l’intégration sociale. Nous soulignons l’importance d’un diagnostic positif basé sur l’histoire clinique, l’examen physique et, dans certains cas, des tests diagnostiques limités. La prise en charge comprend la fourniture aux patients d’un diagnostic clair et l’explication de la physiopathologie de leur condition. Les modifications du style de vie, la supplémentation en fibres et les traitements pharmacologiques tels que les antispasmodiques sont discutés. Nous abordons également la gestion de la douleur, de la diarrhée et de la constipation, le rôle de l’alimentation, la modulation du microbiome et les interventions non pharmacologiques comme la thérapie cognitivo-comportementale et l’hypnothérapie. En conclusion, nous fournissons un guide détaillé pour les cliniciens sur l’identification, le diagnostic et le traitement du SII, avec un accent spécifique sur le système de santé belge.
Quand et comment arrêter les inhibiteurs de la pompe à protons ?
Florencia Carbone, Janne M Scheepers, Karen Van den Houte, Jan TackJanvier 2025
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont la première ligne de traitement pour l’ulcère peptique et la maladie de reflux gastro-œsophagien (RGO). Les directives nationales actuelles indiquent que la thérapie chronique par IPP est indiquée pour l’œsophagite de grade C et D, pour l’œsophage de Barrett, le syndrome de Zollinger-Ellison, ou pour prévenir les ulcères hémorragiques avec une prise chronique d’AINS chez les patients à risque. En soins primaires, les directives proposent une thérapie empirique à court terme par IPP d’un maximum de 8 semaines pour contrôler les symptômes, confirmant un diagnostic putatif de RGO, suivie de l’interruption de la thérapie par IPP. Pourtant, les données disponibles suggèrent une occurrence insuffisante de la réduction de la dose et/ou de l’arrêt. De plus, les IPP sont également utilisés pour le traitement des symptômes dyspeptiques et d’un certain nombre d’autres indications non gastro-intestinales telles que les symptômes ORL et pulmonaires ou pour protéger l’estomac en cas de prise de polypharmacie. Des préoccupations ont émergé concernant l’impact considérable des IPP sur le budget des soins de santé, et un nombre croissant de risques et d’effets secondaires associés à une utilisation chronique. Une étude nationale en cours, l’essai PEPPER, vise à fournir des preuves de qualité pour déterminer la stratégie la plus efficace pour arrêter la prise chronique d’IPP chez les patients pour lesquels il n’y a pas d’indication médicale ferme pour leur utilisation continue.
Les traitements des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI), ont considérablement évolué au cours des deux dernières décennies. Les avancées thérapeutiques ont permis d’augmenter le contrôle en profondeur des maladies, notamment en atteignant la cicatrisation des lésions. Les objectifs thérapeutiques incluent désormais la cicatrisation muqueuse, essentielle pour prévenir complications et chirurgies. Des stratégies précoces et intensives, telles que le « Top-Down », montrent une efficacité accrue dans la maladie de Crohn. En 2024, de nouveaux médicaments comme le mirikizumab et l’etrasimod apportent de nouvelles possibilités de traitement pour la rectocolite. Une attention particulière est apportée à la calprotectine fécale qui occupe une place prépondérante dans le suivi des MICI. C’est un outil devenu indispensable pour notamment, évaluer l’inflammation, la réponse au traitement et prédire les rechutes. Notre but essentiel demeure l’amélioration de la qualité de vie des patients MICI mais également de tenter de modifier l’histoire naturelle de ces maladies grâce à une surveillance et une gestion optimisées.
L’Helicobacter pylori est une bactérie Gram négative responsable de gastrites chroniques, d’ulcères gastro-duodénaux et d’adénocarcinomes gastriques, reconnue comme agent carcinogène de classe I par l’OMS. La prévalence mondiale varie considérablement, affectant environ 50% de la population. En Belgique, cette infection est particulièrement fréquente parmi les populations migrantes. Les résistances croissantes aux antibiotiques, notamment à la clarithromycine (21%) et à la lévofloxacine (24%), compliquent les schémas thérapeutiques.
Les thérapies de première ligne incluent des régimes quadruples avec ou sans bismuth, personnalisés si possible selon les résultats des tests de sensibilité antimicrobienne (AST). Une prise en charge spécifique est recommandée pour les cas réfractaires, les enfants et les patients VIH. L’ésoméprazole 2 x 40 mg et le rabéprazole 2 x 20 mg sont plus puissants que les autres inhibiteurs à la bombe à protons (IPP).
Le diagnostic repose sur des tests non invasifs (respiratoire à l’urée, antigène fécal) et invasifs (biopsies pour histologie et AST). Le diagnostic endoscopique repose sur la disposition régulière des veinules collectrices gastriques (RAC), déterminant la réalisation de biopsies complémentaires pour AST. La confirmation d’éradication est essentielle, particulièrement via test respiratoire, après un intervalle de quatre semaines sans antibiotiques et deux semaines sans IPP.
Transplantation, MICI et stéatose hépatique : quelques...
Géraldine Dahlqvist, Olivier Dewit, Nicolas Lanthier, Peter StärkelFévrier 2024
L’année 2023 a comporté plusieurs mises au point et avancées en hépato-gastro-entérologie. L’impact délétère de la fragilité et de la sarcopénie sur le pronostic des patients atteints de cirrhose et en liste de transplantation étant clair, un trajet de soins de pré-habilitation à la greffe et réhabilitation jusqu’à deux années post-greffe hépatique a vu le jour. Il comprend une évaluation nutritionnelle et fonctionnelle complète des patients et offre une meilleure prise en charge diététique, kinésithérapeutique et psycho-sociale. Pour les maladies chroniques intestinales, deux nouveaux médicaments sont désormais disponibles : le risankizumab dans la maladie de Crohn et l’upadacitinib dans la rectocolite. Leur bénéfice et leur place parmi les nombreux autres traitements disponibles sont présentés. Enfin, une uniformisation de la nomenclature des maladies hépatiques stéatosiques a été publiée et acceptée par les sociétés scientifiques. Les deux principales maladies stéatosiques sont la maladie du foie liée à l’alcool (ALD) et la maladie stéatosique du foie liée à une dysfonction métabolique (MASLD). Celles-ci peuvent coexister chez un même patient (MetALD). Cet article reprend les critères de diagnostic de ces affections fréquentes.