La médecine respiratoire se personnalise au gré d’une meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques sous-jacents aux endotypes des pathologies pulmonaires, fréquentes (SAS, cancer bronchique, BPCO, asthme et allergies) ou plus rares (pathologies interstitielles diffuses, mucoviscidose), de manière complémentaire de soins plus génériques bénéficiant au plus grand nombre (tels que conseils d’éviction environnementale, exercice physique). Cet article décline ces concepts enthousiasmants dans les principales maladies respiratoires en y développant les avancées majeures en 2022.

L’année 2021 est restée marquée en pneumologie par la progression vers une médecine personnalisée, notamment dans les domaines de l’asthme, des maladies interstitielles ou du cancer broncho-pulmonaire. Dans l’asthme, l’avènement des biologiques anti-IgE et anti-IL-5 (et bientôt anti-IL-4R) permet un sevrage des corticoïdes oraux chez un nombre substantiel de patients, avec des effets bénéfiques additionnels sur les exacerbations ou la fonction pulmonaire (1). Il est dès lors devenu incontournable de référer les patients avec asthme sévère, a fortiori corticodépendant, vers un centre spécialisé (2) ou la prise en charge pourra confirmer/infirmer l’indication d’un biologique (e.a. après exclusion des causes d’asthme difficile) et appliquer, le cas échéant, un protocole de sevrage progressif des corticoïdes oraux (3). Le service participe à une large étude européenne visant à mieux définir les critères de (non)réponse à ces traitements biologiques (4). Dans les maladies interstitielles, une personnalisation de l’approche diagnostique et thérapeutique est également en marche, intégrant l’ensemble des caractéristiques cliniques, radiologiques et biologiques des patients. Un bel exemple est l’identification de mutations des gènes du complexe télomérase, qui a des implications thérapeutiques importantes en termes de réponse aux traitements anti-fibrosants (5) et d’adaptation du traitement immunosuppresseur en cas de transplantation pulmonaire (6). Le service mène aussi des études de phénotypage des maladies interstitielles compliquant les rhumatismes inflammatoires, en collaboration avec le Service de Rhumatologie, ainsi que des explorations fondamentales en immunologie des muqueuses (7). Dans le cancer du poumon, les études cliniques menées en 2021 ont visé à affiner le positionnement de l’immunothérapie anti-PD1/PD-L1 dans le cancer bronchique non à petites cellules, notre service participant à certaines d’entre-elles au sein du centre du cancer. Le service est enfin resté impliqué dans la prise en charge des patients COVID, ainsi que comme centre de référence pour les réactions et contre-indications immuno-allergologiques aux vaccins (8).

Le COVID-19 est une pathologie liée au SARS-CoV-2 induisant (dans 5 à 15% des cas) dans sa forme sévère une pneumonie bilatérale pouvant se compliquer d’un ARDS et d’une insuffisance respiratoire aigüe. Les patients atteints présentent une lymphopénie et éventuellement une neutrophilie qui ont une valeur pronostique. De plus, certains sujets développent une dérégulation du système immunitaire avec un état hyperinflammatoire associé à un « orage cytokinique » et un pronostic péjoré. Bien que les mécanismes sous-jacents soient encore mal compris, l’échappement aux mécanismes immunitaires innés par les coronavirus pourrait jouer un rôle important. La compréhension de l’immunopathologie de cette maladie devrait aider à définir une médecine de précision pour traiter les malades COVID-19 en fonction de biomarqueurs prédictifs (ou précoces) de sévérité.

Le pembrolizumab est un anticorps monoclonal humanisé ciblant le récepteur PD-1 exprimé à la surface des lymphocytes T cytotoxiques. Avec d’autres anticorps spécifiques, il fait partie des inhibiteurs de checkpoints immunitaires (ICI). Son utilisation en monothérapie est notamment indiquée en première ligne dans les carcinomes bronchiques non-à petites cellules (CBNPC) métastatiques, sans addictions oncogéniques (mutations ALK ou EGFR) et exprimant à la surface des cellules tumorales le récepteur PD-L1 à 50% ou plus, correspondant à un score de proportion tumorale élevé (TPS score), et prédictif d'une meilleure réponse au traitement (1-3).

Nous présentons ici le cas d’un patient atteint d’un CBNPC traité par pembrolizumab chez lequel nous mettons en évidence une néphrite interstitielle aiguë (NIA) dans le décours de son traitement par immunothérapie. L’arrêt définitif du pembrolizumab et un traitement par corticoïdes intraveineux permettront de normaliser progressivement la fonction rénale du patient.

La néphrite est un des effets secondaires rares possibles lors de l’utilisation d’une immunothérapie.

Les nouveaux profils de toxicité liés aux inhibiteurs de points de contrôle de l'immunité nécessitent de déclarer tout symptôme ou anomalie biologique découvert lors de son utilisation afin de permettre une meilleure prise en charge des effets secondaires liés à l’immunothérapie.

Mots-clés

Immunothérapie, néphrite interstitielle aiguë, pembrolizumab, effets secondaires