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Le traitement de la rétinopathie diabétique sévère connait une révolution ces dernières années avec l’introduction des anti-Vascular Endothelial Growth Factor (anti-VEGF) dans la pratique ophtalmologique (1).

Alors que la pandémie actuelle de DT2 est étroitement liée à une augmentation globale de l’obésité, il existe des formes moins courantes caractérisées par une absence d’obésité/surpoids, qui méritent une attention plus spécifique pour l’évaluation du risque cardio-vasculaire et la gestion de l’hyperglycémie. On a beaucoup disserté au sujet d’une sous-variété d’obésité « saine » qui existerait chez une minorité de sujets en surpoids, et vice versa, sur les caractéristiques d’une « obésité métabolique » (MO), une série d’anomalies métaboliques habituellement présentes chez l’obèse qui sont retrouvées chez certains individus de poids normal. Un moyen d’aborder ce paradoxe métabolique est de distinguer les individus en tenant compte à la fois de l’indice de masse corporelle (IMC; poids normal (NW; normal weight) vs surpoids/obésité (O; obese) et du phénotype cardio-métabolique (sain (MH; metabolically healthy) ou malsain, selon la présence de traits liés à l’obésité, tels que la résistance à l’insuline (IR) et le syndrome métabolique [MetS]). Cette approche permet de catégoriser les individus en quatre groupes: (i) poids normal et métaboliquement sain (MHNW); (ii) poids normal mais métaboliquement obèse (MONW); (iii) obésité métaboliquement saine (MHO); et (iv) obésité malsaine (MOO).

De nouvelles approches thérapeutiques sont en développement en lipidologie. L'une des classes les plus importantes est celle des inhibiteurs de PCSK9, protéine qui régule l'activité des LDL récepteurs. Les anticorps monoclonaux humains alirocumab et évolocumab diminuent de 50-60 % le taux de LDL-cholestérol et les premiers résultats des essais de prévention cardiovasculaire ont été présentés cette année. Une inhibition de la synthèse de PCSK9 par un ARN interférent, l'inclisiran, est également en développement. Des espoirs proviennent aussi des inhibiteurs de la protéine 3 de type angiopoiétine, anticorps monoclonaux qui diminuent la production des LDL par les lipoprotéines riches en triglycérides. De plus des oligonucléotides antisens de l'apoCIII (volanesorsen) sont très efficaces pour abaisser les triglycérides avec des résultats encourageants dans le cadre des hyperchylomicronémies familiales. Enfin, des antisens de l'apolipoprotéine(a) sont en études cliniques. Parmi les stratégies agissant plus spécifiquement sur les HDL, plusieurs échecs successifs sont intervenus avec des HDL reconstituées, mais il reste encore en développement certains inhibiteurs de la CETP. Par ailleurs, un nouvel activateur PPARα plus sélectif, le pémafibrate, est testé chez le patient diabétique pour agir sur la dyslipidémie athérogène de ces patients et deux essais de prévention cardiovasculaire utilisant des acides gras oméga 3 en association aux statines sont en cours.

Le traitement des formes sévères (protéinuriques et/ou avec insuffisance rénale) de la néphropathie à IgA, glomérulonéphrite chronique primitive la plus fréquente, a retenu l’attention en 2017. Plusieurs études ont souligné que les risques associés à un traitement immunosuppresseur classique (corticosteroïdes principalement) dépassent largement les bénéfices attendus. Les corticoïdes à libération entérique constituent une autre piste thérapeutique qui fera l’objet d’une étude de phase 3, après des résultats encourageants en phase 2. Notons aussi la publication en 2017 de plusieurs études d’observation (donc sans preuve formelle de la relation de causalité) qui suggèrent que la néphrotoxicité des inhibiteurs de la pompe à protons est plus fréquente qu’on ne le pensait. Nous discutons des implications pour l’utilisation d’une famille médicamenteuse très largement prescrite.