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Voici quelques nouveautés importantes dans le domaine de la rhumatologie au cours de l’année 2021. La norme de soins actuelle de la néphrite lupique est basée sur un traitement immunosuppresseur séquentiel destiné à induire une réponse (traitement d’induction) et à éviter les récidives (traitement d’entretien). Les résultats de cette approche ne sont pas suffisamment satisfaisants, avec seulement 20 - 30% de réponse rénale complète à 6 -12 mois, au moins 20% de patients souffrant d’insuffisance rénale chronique et 5 -20% d’insuffisance rénale terminale 10 ans après le diagnostic. Nous discutons brièvement de deux nouveaux traitements, le belimumab et la voclosporine, récemment enregistrés par les agences de médicaments suite à des essais contrôlés qui ont démontré leur supériorité en ajout d’un traitement immunosuppresseur standard. Les progrès engendrés dans le domaine de la polyarthrite rhumatoïde en 2021 reposent sur une meilleure intégration d’objectifs tels que le suivi des symptômes quotidiens des malades et la prise en charge des comorbidités telles que les maladies cardiovasculaires. Une meilleure compréhension de sa physiopathogénie a permis, grâce à la recherche translationnelle, de développer de nouvelles stratégies thérapeutiques incluant de nombreux agents biologiques et synthétiques ciblés.

Faisant face aux multiples retentissements de la crise pandémique au niveau de la santé mentale des jeunes patients et de leur entourage, nous avons maintenu notre créativité au sein du Service de Psychiatrie Infanto-Juvénile des Cliniques. Dans le cadre de cette contribution, nous mettons en exergue deux axes pour cette année 2021, le premier concerne une activité clinique spécifique s’appuyant sur la multidisciplinarité et mettant en exergue les volets de prévention, de sensibilisation, de préparation, d’adaptation ; le second implique le domaine de l’enseignement dans une matière aussi complexe que redoutée.

L’année 2021 nous permet d’éclairer l’impact des techniques mini-invasives en chirurgie d’arthroplastie de hanche, la poursuite des progrès dans l’arthroplastie du genou, la place de stratégies non conventionnelles dans le contrôle des infections d’implants et l’intérêt d’une nouvelle installation pour la réalisation des techniques d’arthroscopie de l’épaule.

L’optimisation des techniques chirurgicales en arthroplastie de hanche permet d’identifier les patients pour lesquels un contrôle sanguin postopératoire s’avère nécessaire mais aussi, dès lors d’optimiser les patients avant l’intervention afin de réduire le risque d’anémie postopératoire et la nécessité d’une transfusion. Le bénéfice de l’arthroplastie du genou n’a jusqu’à présent pas égalé celui de la hanche. Néanmoins, le développement des stratégies de resurfaçage respectant l’anatomie individuelle du patient soutenu par la technologie moderne et particulièrement la robotisation et le recours aux implants sur mesures laisse augurer de progrès significatifs. L’infection constitue une complication redoutable de la chirurgie d’arthroplastie. Aux stratégies classiques viennent s’ajouter de nouvelles approches thérapeutiques comme la chirurgie deux temps en un et une meilleure définition de la place de l’antibiothérapie suppressive au long cours.

Enfin, Il semble qu’une position optimale pour les patients qui bénéficient d’arthroscopies de l’épaule soit celle en décubitus dorsal, évitant les inconvénients des positions semi-assise et en décubitus latéral, la première étant associée à un risque anesthésique accru et la deuxième à des difficultés chirurgicales en cas de conversion vers une voie ouverte et un risque de lésion du plexus brachial.

L’année 2021 a été riche en innovations impliquant les maladies hématologiques tant malignes que bénignes, dont les plus pertinentes sont abordées ci-dessous.

- Si le pronostic du myélome multiple a été largement amélioré ces dernières années, cette maladie reste incurable. Les stratégies actuelles visent à obtenir le contrôle optimal de la maladie au diagnostic en utilisant des schémas à 4 drogues afin de retarder la rechute, et chez les patients en rechute, d’utiliser des alternatives innovantes comme l’immunothérapie afin de réarmer efficacement le système immunitaire, un réel espoir pour les patients atteints de cette maladie chronique.

- La prise de charge de leucémie myéloïde chronique est en pleine évolution. Les inhibiteurs de tyrosine kinase ont révolutionné son pronostic depuis 2001 mais sont responsables de toxicités. Un des buts du traitement est actuellement d'obtenir une réponse suffisamment profonde et prolongée pour permettre un arrêt des inhibiteurs de tyrosine kinase et le maintien de la rémission.

- La myélofibrose est un néoplasme myéloprolifératif dont le pronostic reste réservé. Le seul traitement curatif est l’allogreffe de cellules souches périphériques, du moins pour certains patients. Des nouveaux agents thérapeutiques en cours d'étude sont très promoteurs non seulement par leur efficacité sur les symptômes et la splénomégalie mais également par leur potentiel effet anti-fibrotique et réducteur sur le clone muté. Certains agents sont essayés en combinaison avec des inhibiteurs de JAK2.

- Plusieurs études récentes suggèrent que les CAR-T pourraient s’imposer comme traitement de seconde ligne de choix pour patients avec lymphomes agressifs, réduisant secondairement le nombre d’autogreffes.

- Les leucémies myéloïdes aiguës et les syndromes myélodysplasiques avec mutation TP53 restent une population difficile à traiter avec des taux de réponse faibles et de courte durée. L’avènement de l’APR-246, qui restaure l’activité de TP53, va probablement accroître le nombre de répondeurs parmi ces patients à très haut risque.

- Au-delà de son implication bien connue dans la thrombopénie à l’héparine, le facteur plaquettaire 4 (PF4) joue un rôle majeur dans la survenue des très rares thromboses avec thrombopénie observées avec les vaccins COVID-19 à vecteur adénoviral. L’inhibition du FXI devrait s’imposer comme une stratégie prometteuse d’anticoagulation associée à un risque hémorragique moindre alors que l’induction d’un déficit en antithrombine par un ARN interférent permet de prévenir les hémorragies des patients hémophiles A et B avec et sans inhibiteur.

- La prise en charge du purpura thrombocytopénique immun privilégie désormais les thérapies ciblées associées à une toxicité moindre avec des objectifs de numération plaquettaire individualisés.