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Médecine Interne

Prise en charge de l’hypercalcémie : à propos d’un cas d'...

Charlotte Lepere (1), Jean-Cyr Yombi (1), Eric Van den Neste (2), Philippe D’Abadie (3), Halil Yildiz (1) Octobre 2019

L'hypercalcémie est un trouble ionique qu'il ne faut pas méconnaître, et dont la prise en charge est urgente lorsqu'elle est sévère. Nous rapportons le cas d'un patient âgé de 66 ans, présentant une hypercalcémie avec symptômes neurologiques et répercussions cardiaques. Le bilan a mis en évidence un syndrome de Richter hodgkinoïde responsable d’une production excessive de calcitriol. Après traitement de l’hypercalcémie et chimiothérapie, l’évolution a été favorable avec une disparition des symptômes neurologiques et des modifications de l’électrocardiogramme. A la lumière de ce cas, nous rappelons les principales étiologies de l'hypercalcémie, les manifestations cliniques ainsi que les principes de la prise en charge.

Médecine Interne

Une cause rare d’hypokaliémie

Jean Henry (1), Eugénie Lagneaux (1), Michel Lambert (2), Jean-Christophe Marot (1), Jean-Charles Coche (3) Octobre 2019

Introduction. L'hypokaliémie est souvent découverte fortuitement lors d'un bilan biologique mais s’accompagne parfois de symptômes sévères, tels qu’une rhabdomyolyse ou des troubles du rythme cardiaque pouvant être mortels.

Cas clinique. Nous rapportons le cas d’une patiente de 60 ans admise en salle d’urgence pour anorexie totale, faiblesse généralisée, diarrhées et crampes abdominales d’installation progressive sur plusieurs semaines. Le bilan sanguin met en évidence une hypokaliémie à 1.44 mmol/L, ainsi qu’une rhabdomyolyse (CK 6561 U/L). En l’absence d’autres causes retrouvées au bilan étiologique approfondi, l’hypokaliémie a pu être expliquée par une ingestion massive (10 litres par jour) et chronique de cola.

Discussion. Les mécanismes par lesquels l’ingestion de grandes quantités de cola peut mener à une hypokaliémie impliquent l’action de la caféine, du glucose et du fructose. La caféine provoque une redistribution intracellulaire du potassium et une augmentation de son excrétion rénale. Les substances à haute teneur en fructose peuvent causer une diarrhée osmotique avec hypokaliémie secondaire. Finalement, la quantité élevée de glucose contenue dans le cola induit un hyperinsulinisme qui redistribue également le potassium en intracellulaire.

Conclusion. La consommation chronique de grandes quantités de cola peut causer une hypokaliémie sévère via une stimulation du shift intracellulaire, ainsi que par un mécanisme de diarrhée osmotique engendrée par le fructose. Il est important pour le médecin clinicien, devant toute hypokaliémie réfractaire et inexpliquée, d’interroger le patient sur sa consommation de sodas.

Diabétologie

Les facteurs prédictifs de la macroangiopathie chez le...

Imen Sebai, Ibtissem Oueslati, Nadia Khessairi, Meriem Yazidi, Emna Talbi, Fatma Chaker Mélika Chihaoui Octobre 2019

Les complications cardiovasculaires représentent la première cause de mortalité chez le diabétique de type 2. L’objectif de notre étude était de déterminer les facteurs de risque liés à la macroangiopathie diabétique. Pour répondre à notre objectif, nous avons mené une étude transversale auprès de 71 diabétiques. Les patients ont été répartis en deux groupes selon la présence ou l’absence de macroangiopathie. Ils ont bénéficié d’un interrogatoire minutieux, d’un examen somatique complet et d’un bilan biologique incluant notamment le dosage du peptide natriurétique de type B (BNP). En analyse univariée, les facteurs associés à la macroangiopathie étaient le genre masculin (p=0,029), l’HbA1c>9,5% (p= 0,008), un nombre cumulé de facteurs de risque cardiovasculaires > 5 (p<10-3), l’HTA, la présence de microangiopathie (p<10-3) et le taux de BNP > 24 pg/mL (p=0,007). En multivariée, les facteurs prédictifs étaient : un nombre cumulé de facteurs de risque cardiovasculaires> 5 (OR = 13,9 [IC95%:1,4 -137,6]; p=0,024), la présence de microangiopathie (OR = 22 [IC 95%:2,2 – 215,4];p= 0,008) et le taux de HbA1c>9,5% (OR = 36,6 [IC 95 %:2,6 – 505] ; p=0,007). Ainsi, les maladies cardiovasculaires étaient la conséquence de l’intrication des facteurs de risque traditionnels et de l’implication de l’hyperglycémie chronique.

Soins palliatifs

35 recommandations pour accompagner la fin de vie au Grand...

Emmanuelle Claes (1), Vanessa Baio (2), Yannick Courtin (3) Octobre 2019

Souvent, des soignants se trouvent désarmés ou en difficulté à l’approche de la mort. Face au patient en fin de vie naissent beaucoup d’émotions et d’interrogations.

La nécessité d’un projet faisant appel aux connaissances des soignants sur la mort hors des soins palliatifs, émerge. Il se construit au fil de trois années de rencontres, de concertation avec 8 équipes de soignants, de questionnements, de présentations de séminaires, de transcriptions, de relectures et de corrections. Il aboutit à la proposition de 35 recommandations issues de la « sagesse pratique » des soignants. Il témoigne d’une démarche en soin sur le terrain, celle qui désigne un mouvement, celle qui porte vers l’autre pour aller à sa rencontre sur le chemin qui est le sien (6).

Cette démarche a permis de rassembler 8 disciplines autour d’un même questionnement pour élargir et parfaire leurs compétences propres et les partager avec les différents acteurs œuvrant à la qualité des soins au sein d’une institution.

Actuellement, la troisième phase est en cours afin de rendre ces recommandations concrètes sur le terrain.

Gynécologie et Andrologie

Amélioration de la prise en charge des cancers de l’ovaire par...

Mathieu Luyckx (1,6,8), Mathieu Jouret (1,2), Frédéric Grandjean (1,3), Marc Waterkeyn (1,4), Jean-Paul Van Gossum (1,5), Nathanael Dubois (1,5), Jean-François Baurain (7,8) Jean-Luc Squifflet (1,8) Octobre 2019

La prise en charge des cancers de l’ovaire combine une chirurgie optimale et une chimiothérapie à base de platine. La qualité de la chirurgie est la pierre angulaire du traitement seulement si elle est complète (résidus visibles nuls en fin de chirurgie). Vu son importance, l’ESGO (European Society of Gynaecological Oncology) a publié en 2015 des critères de qualité minimaux pour les centres souhaitant obtenir une accréditation. En 2016, un réseau de centralisation de la chirurgie des cancers de l’ovaire a vu le jour dont l’objectif était, comme c’est déjà le cas pour d’autres pathologies rares (cancer pancréas - œsophage) d’accroître l’expertise des chirurgiens par une augmentation des cas pris en charge dans le centre de référence, tout en permettant aux chirurgiens des centres référents de continuer à pratiquer la chirurgie oncologique pelvienne et d’être référent dans son propre centre : UNGO (UCL Network of Gynaecological Oncology), centralisant la chirurgie de debulking aux Cliniques universitaires Saint-Luc (CUSL) mais laissant le bilan initial, l’administration de la chimiothérapie et/ou autre thérapeutique médicale ainsi que le suivi dans le centre référent, avec 5 hôpitaux participants : les CUSL à Bruxelles, le CHWaPI à Tournai, Saint-Michel, Sainte-Elisabeth et Saint-Jean à Bruxelles. Après un an de collaboration, 40 patientes ont été prises en charge chirurgicalement pour un cancer de l’ovaire au sein de l’UNGO en 2017. 91% des patientes ont pu bénéficier d’une chirurgie complète (R0). Les résultats de cette première année de collaboration sont satisfaisants et nous avons pu démontrer qu’une centralisation de la chirurgie pour les cancers de l’ovaire était possible en Belgique. En 2019 l'ESGO a décerné pour 5 ans une accréditation au réseau UNGO et aux CUSL pour la chirurgie des cancers avancés de l'ovaire. Deux centres supplémentaires ont depuis rejoint l'UNGO : CSPO et Roccourt.

Gastro-entérologie

Hypomagnésémie sévère induite par la prise d’un inhibiteur de...

Matveï Apraxine(1,2), Pierre Levecque†(3), Patrick Druez(1), Karin Dahan(4) Jean-François Cambier(2), Jean-Philippe Lengelé(2) Septembre 2019

La prise d’un inhibiteur de la pompe à protons, traitement incontournable de l'œsophagite par reflux et de l’ulcère gastro-duodénal, peut se compliquer d’une hypomagnésémie, avec une hypoparathyroïdie fonctionnelle et une hypocalcémie. Les symptômes peuvent être mineurs (crampes) ou plus sévères (rhabdomyolyse, troubles du rythme cardiaque, épilepsie). Nous rapportons le cas de deux patients dont l’hypomagnésémie sévère s’est rapidement résolue à l’arrêt du médicament. Nous revoyons ici le mécanisme sous-jacent de cet effet secondaire, partiellement élucidé, et vraisemblablement lié à une diminution de l’absorption intestinale du magnésium dépendante du transporteur TRPM6 (Transient Receptor Potential Melastatin type 6).

Dermatologie

Médecine interne et peau

Marine Beeckman (1), Deborah Debois (1), Didier Bessis (2), Marie Baeck (1) Septembre 2019

Nous rapportons le contenu de la réunion PEAU’se dermatologique des Cliniques universitaires Saint-Luc du 14 mai 2018, organisée sur le thème de la dermatologie et de la médecine interne.

Pour l’occasion, le Professeur Didier Bessis, chef du service de Dermatologie du CHU Montpellier et spécialiste dans le domaine des maladies rares dermatologiques, nous a présenté quelques cas cliniques ainsi que quatre exemples de nouvelles entités cliniques en dermatologie

Pneumologie

Fibroses pulmonaires familiales et téloméropathies

Thomas Planté-Bordeneuve (1,2), Xavier Poiré (3), Anne De Leener (4), Antoine Froidure (1,2) Septembre 2019

Les mutations germinales des gènes impliqués dans la biologie des télomères constituent la première cause identifiée de fibrose pulmonaire familiale. La perte de la fonction protectrice de ces structures entraine un arrêt de la réplication cellulaire et un épuisement de certaines sous-populations de cellules, menant au développement possible de fibroses pulmonaires ainsi que des pathologies hématologiques, hépatiques et cutanées. Au niveau pulmonaire, les téloméropathies se manifestent sous forme d’une fibrose précoce et rapidement progressive, menant à l’insuffisance respiratoire terminale.

Lors du bilan initial, la présence d’une composante multi-systémique, d’un caractère familial ou d’un âge précoce au diagnostic sont les éléments caractéristiques d’une téloméropathie. La mesure de la longueur des télomères et la recherche de mutations germinales permettent de compléter la mise au point. La prise en charge de ces patients est rendue complexe par la nature rapidement progressive de l’atteinte pulmonaire, le risque majoré d’effets secondaires médicamenteux et l’efficacité limitée des traitements antifibrosants.

Les Cliniques universitaires Saint-Luc ont mis au point un trajet de soin spécifique à cette pathologie, avec une collaboration entre les services de pneumologie, d’hématologie et de génétique afin d’offrir une prise en charge optimale.

Anesthésie-Réanimation

Damage Control Management : du concept chirurgical à une prise...

Jean-Paul Lechat Septembre 2019

Initialement spécifique pour le polytraumatisé grave, le concept de Damage Control (DC) s'est étendu à la médecine aiguë avec une apogée à la suite des attentats récents et mobilise une série d'acteurs de la chaine de soins. En pré hospitalier, le DC dans son exigence de contrôle précoce de l'hémorragie (pose d'un garrot et ceinture pelvienne), a modifié la trilogie ABC en C-ABC : "Control haemorrhage first", avant "Airway – Breathing – Circulation".

Aux urgences, durant la « golden hour », le team leader doit assumer quatre tâches : superviser le déroulement des gestes vitaux, initier le protocole de transfusion massive, limiter les examens complémentaires et prioriser les gestes chirurgicaux à planifier. Au QO, la réalisation d'interventions sommaires visant le contrôle de l'hémorragie et de la contamination microbienne, en tolérant des paramètres non normalisés, hormis la température contrôlée dès l'admission, doit être faite dans la deuxième heure : la rapidité de la chirurgie est LA priorité.

Aux soins intensifs, la restauration d'une homéostasie endéans les 36 heures doit permettre une intervention chirurgicale secondaire à visée anatomique et fonctionnelle. Parfois, plusieurs interventions intermédiaires seront nécessaires pour parfaitement contrôler l'hémorragie et l'infection avant de permettre la chirurgie définitive.

Gériatrie

L’Hôpital de jour gériatrique : une interface ambulatoire au...

Didier Schoevaerdts (1), Christophe Dumont (2), Pierre Hanotier (3), Alain Fournier (4), Dominique Piette (5), Carole Almpanis (6), Serge Biettlot (1), Françoise Detraux (1), Mélanie Sentrie (1), François-Xavier Sibille (1), Pascale Cornette (7) Septembre 2019

L’hôpital de jour gériatrique est une structure ambulatoire qui propose une prise en charge diagnostique et thérapeutique aux personnes âgées en tant qu’alternative aux hospitalisations classiques. Cet article a pour but de mieux faire connaître la structure aux cliniciens de terrain. Il en décrit l’historique dans le monde et en Belgique, y commente les résultats d’une méta-analyse et d’enquêtes nationales réalisées depuis 2007, date de parution du Programme de Soins pour le Patient Gériatrique. Comparés aux données publiées, les hôpitaux de jours gériatriques belges proposent une approche plutôt à orientation diagnostique alors que certains développent la revalidation. Ils offrent, à l’aide d’une équipe multidisciplinaire, une évaluation gériatrique globale des syndromes gériatriques (déclin fonctionnel, fragilité, chutes, troubles de la mémoire, malnutrition,…) en étroite collaboration avec la première ligne et le réseau de soins. L’évaluation gériatrique standardisée a prouvé des bénéfices significatifs lors d’une hospitalisation conventionnelle qui malheureusement comporte toutefois des risques (déclin fonctionnel, chutes, confusion aiguë, iatrogénie et infections nosocomiales). L’hôpital de jour gériatrique propose donc un accès à un plateau spécifique (examens techniques et avis spécialisés) associé à une évaluation gériatrique standardisée en vue d’élaborer un plan de soin en soutien au travail de première ligne tout en évitant une hospitalisation classique.