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Pneumologie

La pneumologie à l’ère de la médecine 4P

Charles Pilette, Antoine Froidure, Audrey Hanson, Thierry Pieters Février 2020

La pneumologie est entrée dans l’ère de la médecine dite « 4P », c’est-à-dire une médecine préventive, personnalisée, prédictive et participative. La lutte contre le tabagisme et l’amélioration de la qualité de l’air sont indispensables à la prévention de la plupart des maladies respiratoires. Le résumé des innovations que nous proposons dans les domaines de l’asthme, du cancer bronchique et des pneumopathies interstitielles illustre les concepts de médecine prédictive et personnalisée. Désormais, les soins tiennent non seulement compte des caractéristiques observables (asthme avec polypose sinusienne, cancer non à petites cellules) mais aussi des mécanismes impliqués dans leur physiopathologie (éosinophiles dans l’asthme, expression de PD1/PD-L1 dans le cancer bronchique), concept qui sous-tend la notion d’endotype. Enfin, on propose au patient le traitement adéquat sur base de biomarqueurs.

Nous bénéficions également des avancées récentes de la génétique : outre la recherche des réarrangements prédictifs de la réponse à certaines chimiothérapies, la découverte des variants génétiques fréquents associés à la fibrose pulmonaire nous permettra de prédire son évolution, voire de prévenir son apparition en favorisant les mesures préventives au sein de groupes à risque. Enfin, l’inclusion des patients dans le processus de soin permet d’optimiser l’adhérence au traitement et le contrôle de la maladie, ainsi que – dans nos Cliniques universitaires – nourrir la recherche pour mieux comprendre et traiter demain.

Editorial

Mobilisation pour l’innovation

Cédric Hermans Février 2020

Au titre de rédacteur en Chef, je ne peux que me réjouir et me féliciter de partager avec vous cette 5ème édition de notre revue consacrée aux innovations.

Depuis plusieurs années, en effet, alimenté par le succès des éditions précédentes, le numéro de février du Louvain Médical offre une rétrospective des nouveautés de l’année précédente.

Otologie

Innovations 2019 en otologie

Anaïs Grégoire, Monique Decat, Daniele De Siati, Naïma Deggouj Février 2020

es implants cochléaires sont utilisés depuis plus de 40 ans pour les enfants et adultes profondément sourds. En Belgique, leur coût important (+/- 20.000 €) est pris en charge par l’INAMI, de manière bilatérale jusqu’à 12 ans, et unilatérale au-delà. Depuis le 1er décembre 2019, les patients atteints d’une surdité sévère (seuils auditifs à partir de 70 dB) pourront également bénéficier d’un implant.

Onco-Gynécologie Pelvienne

Innovations 2019 en onco-gynécologie pelvienne

Mathieu Luyckx, Violette Warzée, Jean-François Baurain, Filomena Mazzeo, Jean-Luc Squifflet Février 2020

2018 et 2019 ont été des années prolifiques pour l’oncologie gynécologique pelvienne et, en particulier, les cancers de l’ovaire en termes de résultats de larges études prospectives randomisées. La première, parue dans le NEJM en Janvier 2018 par Van Driel et al. montre pour la première fois un bénéfice de la Chimiothérapie Hyperthermique IntraPéritonéale (CHIP) dans la prise en charge initiale des cancers avancés de l’ovaire ; bénéfice tant en termes de survie sans maladie que de survie globale sans pour autant augmenter de manière significative la morbi-mortalité de la chirurgie. La deuxième, parue également dans le NEJM en décembre 2018, montre le bénéfice incontestable des inhibiteurs de PARP (Olaparib) dans le prise en charge initiale des patientes atteintes d’un cancer avancé de l’ovaire et ayant une mutation BRCA 1 ou 2. La troisième, parue en Févier 2019 par Harter et al., montre de manière assez surprenante que la lymphadenectomie systématique lors de la chirurgie de cytoréduction d’un cancer avancé de l’ovaire (Stade IIB-IV) n’apportait aucun bénéfice en termes de survie sans maladie et de survie globale, même dans le groupe ayant bénéficié de lymphadenectomie, la moitié des patientes avaient une atteinte ganglionnaire.

Enfin en septembre 2019, deux autres inhibiteurs de PARP testés dans la prise en charge initiale des cancers de l’ovaire confirment leur intérêt indiscutable.

Neurologie

Innovations 2019 en Neurologie

Adrian Ivanoiu, Marianne de Tourtchaninoff, Susana Ferrao-Santos, Peter Y. K. Van den Bergh, Pietro Maggi, Bernard Hanseeuw, Louise-Amélie Cougnon, Olga Seminck, Nicolas Dubuisson Février 2020

L’année 2019 a enregistré une série d’avancées importantes dans le diagnostic et la prise en charge des maladies neurologiques. Dans cette édition nous allons indiquer les évolutions en cours, en les mettant dans leur contexte clinique. Comme le domaine est vaste, certains aspects seulement seront présentés plus en détail, selon leur signification clinique ou l’implication de notre équipe de neurologues de l’UCLouvain dans les recherches en question. Ainsi, nous allons faire le point sur les dernières directives en termes de diagnostic et de traitement de la migraine, sur le risque de mort subite chez les patients épileptiques et le diagnostic d’une neuropathie inflammatoire souvent méconnue mais susceptible de recevoir un traitement efficace. Certains de nos jeunes collègues cliniciens chercheurs vont faire connaître des pistes de recherche en cours sur l’imagerie de la sclérose en plaques, le diagnostic précoce de la maladie d’Alzheimer et l’échographie comme moyen de diagnostic des neuropathies périphériques.

Néphrologie

Innovations 2019 en Néphrologie

Eric Goffin, Sophie Coche, Laura Labriola, Corine Hubinont, Valentine Gillion, Nathalie Demoulin, Anne-Catherine Pouleur, Michel Jadoul Février 2020

L’année 2019 a enregistré plusieurs avancées importantes dans la prise en charge des maladies rénales. Dans cette édition nous avons choisi d’en évoquer deux. Le premier sujet concerne la possibilité pour une femme de mener à bien une grossesse alors qu’elle est traitée par hémodialyse. Le deuxième sujet concerne les nouveaux chélateurs du potassium et leur apport thérapeutique chez l’insuffisant rénal chronique.

La grossesse est un évènement rare chez les patientes en dialyse chronique, avec un risque accru de morbidité fœtale et maternelle. Une intensification du schéma de dialyse améliore significativement l’épuration des toxines urémiques et optimise le contrôle volémique. Des données récentes et notre expérience montrent qu’une grossesse est envisageable chez une patiente hémodialysée moyennant une intensification du schéma de dialyse, en particulier par hémodialyse à domicile, et un suivi obstétrical intensif ciblé.

L’hyperkaliémie est fréquente chez l’insuffisant rénal chronique, en particulier en cas de blocage de l’axe rénine-angiotensine-aldostérone (RAAS), et peut être mortelle. L’efficacité limitée et la tolérance médiocre des résines échangeuses de potassium imposent souvent l’arrêt des bloqueurs de l’axe RAAS. Fort heureusement, l’arsenal thérapeutique s’enrichit de deux nouveaux chélateurs du potassium. L’un, le patiromère, est remboursé depuis peu dans le traitement de l’hyperkaliémie chronique, l’autre le cyclosilicate sodique de zirconium (SZC), est enregistré dans cette indication même si pas encore remboursé en Belgique. Nous revoyons l’efficacité et la tolérance de ces 2 molécules et discutons leur rôle en vue du maintien du blocage de l’axe SRAA, en particulier chez les patients insuffisants rénaux chroniques protéinuriques et /ou insuffisants cardiaques.

Hépato-gastroentérologie

Innovations 2019 en hépato-gastroentérologie et chirurgie de...

Géraldine Dahlqvist, Bénédicte Delire, Olivier Dewit, Laurent Coubeau, Yves Horsmans, Nicolas Lanthier, Tom Moreels Février 2020

Concernant respectivement 30% et 3% de la population belge, la stéatose hépatique et sa forme sévère, la stéatohépatite non-alcoolique (NASH), constituent un véritable problème de santé publique. Il n’existe à ce jour aucun traitement pharmacologique dans le domaine de la NASH. Néanmoins, l’acide obéticholique a montré des résultats encourageants dans une étude de phase 3 et représente dès lors une éventuelle future option thérapeutique. Dans le domaine des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, le tofacitinib (Xeljanz®) est remboursé depuis septembre 2019 en cas d’échec d’un traitement de première ligne dans la rectocolite ulcéro-hémorragique. Il vient ainsi élargir l’arsenal thérapeutique de cette maladie et offre de nouvelles perspectives aux patients qui en sont atteints. Encore peu connu il y a une dizaine d’années, le virus de l’hépatite E bénéficie d’un regain d’intérêt depuis peu. En Europe et plus particulièrement en Belgique, le génotype 3 est responsable de la majorité des cas. Une infection par le virus de l’hépatite E doit être recherchée devant toute hépatite aiguë. L’atteinte peut être plus sévère dans deux sous-populations : les patients souffrant d’une hépatopathie chronique qui peut décompenser dans ce contexte et les patients immunodéprimés chez qui l’infection peut devenir chronique. L’année 2019 aura également été marquée par de grandes avancées dans le domaine de l’entéroscopie que ce soit grâce aux techniques permettant d’accéder au système biliopancréatique chez les patients présentant une altération de l’anatomie du tube digestif supérieur (bypass gastrique, …) ou grâce à l’usage de l’entéroscopie spiralée motorisée. L’ensemble de ces techniques est utilisé aux Cliniques universitaires Saint-Luc. Enfin, la dernière partie de cette revue sera consacrée à la transplantation hépatique et à l’étude clinique UCL-ALDAPT, dont l’objectif est d’évaluer la validité d’une procédure chirurgicale d’hépatectomie totale en 2 temps associée à une greffe auxiliaire par donation vivante.

Hémostase

Les nouveaux traitements de l’hémophilie

Cédric Hermans Février 2020

Le traitement actuel de l’hémophilie est substitutif. Il repose sur l’administration intraveineuse plusieurs fois par semaine de concentrés de facteurs VIII (FVIII) ou IX (FIX), issus du plasma ou produits par biotechnologie. Ce traitement préventif des saignements est contraignant, coûteux, ne permet qu’une correction transitoire et partielle du déficit et est associé au risque de développement d’anticorps neutralisants (inhibiteurs).

Des concentrés de FVIII et FIX dotés d’une plus longue demi-vie, un anticorps monoclonal bispécifique mimant l’action du FVIII et diverses stratégies modifiant la régulation physiologique de la coagulation et administrés par voie sous-cutanée représentent de nouvelles options de traitement, validées ou en cours d’évaluation. Les résultats préliminaires des études de thérapie génique semblent également très prometteurs.

Ces développements offrent aux patients hémophiles de nouvelles perspectives de traitement sinon de guérison que cet article se propose de revoir.

Hématologie

De l’immunothérapie, le nouveau Graal aux nouveautés en...

Xavier Poiré, Nicole Straetmans, Sarah Bailly, Marie-Christiane Vekemans Février 2020

Cet article consacré aux innovations en onco-hématologie met à l’honneur les succès de l’immunothérapie et les défis actuels de l’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques.

Le traitement des hémopathies malignes a, de tout temps, été dominé par le recours à la chimiothérapie ou la radiothérapie. La découverte des bases cytogénétiques et moléculaires de ces maladies a ouvert la voie des thérapies ciblées, et plus récemment, la meilleure compréhension des interactions complexes existant entre le système immunitaire d’un patient et d’éventuelles cellules tumorales voit éclore le domaine de l’immunothérapie, avec le développement des CAR-T, BiTEs, immunoconjugués et ‘checkpoint inhibitors’. Mais l’idée d’exploiter le système immunitaire du patient pour tenter de contrôler sa pathologie tumorale n’est pas un concept récent, puisque la greffe de cellules souches hématopoïétiques allogéniques se base sur ce principe en utilisant les lymphocytes T du greffon pour éliminer les cellules tumorales du receveur.

L’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques reste quant à elle, à ce jour, un pilier des armes thérapeutiques en hématologie, et de nombreuses recherches tentent d’en améliorer les résultats. Afin de réduire le risque de rechute sans augmenter la toxicité, les conditionnements à toxicité réduite deviennent un nouveau standard. La maladie du greffon contre l’hôte serait mieux prévenue par l’administration de cyclophosphamide post-greffe. Enfin, bons nombres de rechutes post-greffe sont la conséquence d’un échappement immunitaire et une meilleure compréhension de leurs mécanismes ouvre la voie à de nouvelles stratégies thérapeutiques.

Gynécologie

Les avancées en matière de préservation de la fertilité chez...

Camille Hossay, Marie-Madeleine Dolmans Février 2020

En 2019, de belles avancées ont été faites en matière de préservation de la fertilité chez les femmes. Nos recherches au laboratoire de gynéologie se sont principalement concentrées sur l’amélioration de la cryopréservation et transplantation de tissu ovarien, ainsi que sur le développement de l’ovaire artificiel.