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Médecine interne et maladies infectieuses

Nouveautés thérapeutiques en 2021
Halil Yildiz, Lucie Pothen, Chantal Lefebvre, Julien De Greef, Leila Belkhir, Anne Vincent, Fabien Roodhans, Jean-Luc Balligand, Jean Cyr Yombi, Philippe Hainaut Février 2022

La médecine interne dit « générale » est une discipline prenant en charge des patients aux pathologies multiples et/ou complexes. A ce titre, l’expertise clinique de l’interniste en fait un acteur incontournable de la prise en charge des patients hospitalisés, notamment en hiérarchisant leurs différentes problématiques, de même qu’un interlocuteur privilégié pour le médecin généraliste. La médecine interne collabore également avec les autres disciplines lorsque des soins plus spécifiques sont requis.

L’interniste prend en charge de manière autonome de nombreuses pathologies inflammatoires, auto-immunes, vasculaires. Il est aussi un acteur central dans la prise en charge de la maladie thromboembolique, des poly-adénopathies, de la fièvre d’origine inexpliquée, de l’amaigrissement involontaire, du syndrome inflammatoire inexpliqué, d’une affection néoplasique d’origine indéterminée ou dans la gestion des patients atteints d’une sarcoïdose ou d’une vasculite. Son expertise porte à la fois sur le diagnostic (avec orientation secondaire vers les disciplines concernées ; par exemple : cancer, maladie inflammatoire du tube digestif, hémopathie maligne) mais également le traitement spécialisé de nombreuses affections. Un autre aspect de la spécialité est le diagnostic et le traitement des maladies infectieuses : tuberculose, HIV, fièvres tropicales, en plus de la COVID-19.

Nous souhaitons faire découvrir ces facettes multiples de notre spécialité au travers de quelques innovations thérapeutiques récentes.

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Rhumatologie

Prise en charge de la néphrite lupique et de la polyarthrite...
Farah Tamirou, Charlotte Baert, Pauline Montigny, Frédéric A. Houssiau, Emilie Sapart, Aleksandra Avramovska, Laurent Meric de Bellefon, Stéphanie de Montjoye, Stéphanie Dierckx, Adrien Nzeusseu, Valérie Pirson, Tatiana Sokolova, Maria Stoenoiu, Patrick D Février 2022

Voici quelques nouveautés importantes dans le domaine de la rhumatologie au cours de l’année 2021. La norme de soins actuelle de la néphrite lupique est basée sur un traitement immunosuppresseur séquentiel destiné à induire une réponse (traitement d’induction) et à éviter les récidives (traitement d’entretien). Les résultats de cette approche ne sont pas suffisamment satisfaisants, avec seulement 20 - 30% de réponse rénale complète à 6 -12 mois, au moins 20% de patients souffrant d’insuffisance rénale chronique et 5 -20% d’insuffisance rénale terminale 10 ans après le diagnostic. Nous discutons brièvement de deux nouveaux traitements, le belimumab et la voclosporine, récemment enregistrés par les agences de médicaments suite à des essais contrôlés qui ont démontré leur supériorité en ajout d’un traitement immunosuppresseur standard. Les progrès engendrés dans le domaine de la polyarthrite rhumatoïde en 2021 reposent sur une meilleure intégration d’objectifs tels que le suivi des symptômes quotidiens des malades et la prise en charge des comorbidités telles que les maladies cardiovasculaires. Une meilleure compréhension de sa physiopathogénie a permis, grâce à la recherche translationnelle, de développer de nouvelles stratégies thérapeutiques incluant de nombreux agents biologiques et synthétiques ciblés.

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Radiothérapie

Radiothérapie: innovations technologiques majeurs en 2021
Xavier Geets, Antoine Delor, Emmanuel Bonnarens, Françoise Vanneste, Loic Vander Veken Février 2022

Bien que souvent méconnue, la radiothérapie est un traitement local du cancer proposé à près de la moitié des patients dans leur parcours oncologique.

Pour être sûre et efficace, la radiothérapie requiert une extrême précision lors de la délivrance de la dose afin de détruire la tumeur, tout en limitant au maximum l’exposition des organes avoisinants et les toxicités potentielles du traitement.

Dans sa quête incessante de précision, le service de radiothérapie des cliniques universitaires Saint-Luc a bénéficié en 2021 d’innovations technologiques majeures, qui ont révolutionné la prise en charge de nos patients.

Ainsi, le service s’est équipé de l’accélérateur Ethos®, une première en Belgique, offrant une solution de radiothérapie adaptative asservie à l’intelligence artificielle. Cette nouvelle thérapie permet d’adapter automatiquement et rapidement la balistique d’irradiation aux modifications anatomiques du patient, à chacune des séances de radiothérapie.

À côté des changements anatomiques qui surviennent de séance en séance, la respiration est une autre source d’imprécision balistique. Elle induit un mouvement cyclique et souvent irrégulier des tumeurs et des organes du thorax et de l’abdomen supérieur. Afin de s’affranchir de ce mouvement, notre service a mis en place une technique d’irradiation synchronisée à la respiration, ou plus précisément délivrée lors d’apnées répétées du patient induites par la ventilation mécanique.

Enfin, une imprimante 3D est également disponible depuis peu dans le service. Elle permet la création d’objets individualisés aux patients, améliorant ainsi la qualité du traitement et la protection du patient lors de l’irradiation. Lorsque évolution technologique rime avec révolution clinique, soignants et patients ne peuvent que se réjouir de cette radiothérapie de demain, toujours plus personnalisée, efficaces et sûre.

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Psychiatrie infanto-juvénile

Deux axes à retenir pour l'année 2021
Francoise Poncin, Anne Wintgens, Emmanuel de Becker Février 2022

Faisant face aux multiples retentissements de la crise pandémique au niveau de la santé mentale des jeunes patients et de leur entourage, nous avons maintenu notre créativité au sein du Service de Psychiatrie Infanto-Juvénile des Cliniques. Dans le cadre de cette contribution, nous mettons en exergue deux axes pour cette année 2021, le premier concerne une activité clinique spécifique s’appuyant sur la multidisciplinarité et mettant en exergue les volets de prévention, de sensibilisation, de préparation, d’adaptation ; le second implique le domaine de l’enseignement dans une matière aussi complexe que redoutée.

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Pneumologie

Pneumologie: actualités 2021
Charles Pilette, Thierry Pieters, Antoine Froidure Février 2022

L’année 2021 est restée marquée en pneumologie par la progression vers une médecine personnalisée, notamment dans les domaines de l’asthme, des maladies interstitielles ou du cancer broncho-pulmonaire. Dans l’asthme, l’avènement des biologiques anti-IgE et anti-IL-5 (et bientôt anti-IL-4R) permet un sevrage des corticoïdes oraux chez un nombre substantiel de patients, avec des effets bénéfiques additionnels sur les exacerbations ou la fonction pulmonaire (1). Il est dès lors devenu incontournable de référer les patients avec asthme sévère, a fortiori corticodépendant, vers un centre spécialisé (2) ou la prise en charge pourra confirmer/infirmer l’indication d’un biologique (e.a. après exclusion des causes d’asthme difficile) et appliquer, le cas échéant, un protocole de sevrage progressif des corticoïdes oraux (3). Le service participe à une large étude européenne visant à mieux définir les critères de (non)réponse à ces traitements biologiques (4). Dans les maladies interstitielles, une personnalisation de l’approche diagnostique et thérapeutique est également en marche, intégrant l’ensemble des caractéristiques cliniques, radiologiques et biologiques des patients. Un bel exemple est l’identification de mutations des gènes du complexe télomérase, qui a des implications thérapeutiques importantes en termes de réponse aux traitements anti-fibrosants (5) et d’adaptation du traitement immunosuppresseur en cas de transplantation pulmonaire (6). Le service mène aussi des études de phénotypage des maladies interstitielles compliquant les rhumatismes inflammatoires, en collaboration avec le Service de Rhumatologie, ainsi que des explorations fondamentales en immunologie des muqueuses (7). Dans le cancer du poumon, les études cliniques menées en 2021 ont visé à affiner le positionnement de l’immunothérapie anti-PD1/PD-L1 dans le cancer bronchique non à petites cellules, notre service participant à certaines d’entre-elles au sein du centre du cancer. Le service est enfin resté impliqué dans la prise en charge des patients COVID, ainsi que comme centre de référence pour les réactions et contre-indications immuno-allergologiques aux vaccins (8).

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Chirurgie orthopédique et traumatologie

Chirurgie orthopédique et traumatologie: que retenir en 2021?
Maïte Van Cauter, Pierre Pirlot, Pierre-Philippe Guilmot, Loïc Thoreau, Maxime Bonnelance, Gautier Beckers, Hervé Poilvache, Daniel Morcillo, Vincent Druez, Jean-Emile Dubuc, Nadia Irda, Ludovic Kaminski, Simon Vandergugten, Alin Sirbu, Karim Tribak, Dan Février 2022

L’année 2021 nous permet d’éclairer l’impact des techniques mini-invasives en chirurgie d’arthroplastie de hanche, la poursuite des progrès dans l’arthroplastie du genou, la place de stratégies non conventionnelles dans le contrôle des infections d’implants et l’intérêt d’une nouvelle installation pour la réalisation des techniques d’arthroscopie de l’épaule.

L’optimisation des techniques chirurgicales en arthroplastie de hanche permet d’identifier les patients pour lesquels un contrôle sanguin postopératoire s’avère nécessaire mais aussi, dès lors d’optimiser les patients avant l’intervention afin de réduire le risque d’anémie postopératoire et la nécessité d’une transfusion. Le bénéfice de l’arthroplastie du genou n’a jusqu’à présent pas égalé celui de la hanche. Néanmoins, le développement des stratégies de resurfaçage respectant l’anatomie individuelle du patient soutenu par la technologie moderne et particulièrement la robotisation et le recours aux implants sur mesures laisse augurer de progrès significatifs. L’infection constitue une complication redoutable de la chirurgie d’arthroplastie. Aux stratégies classiques viennent s’ajouter de nouvelles approches thérapeutiques comme la chirurgie deux temps en un et une meilleure définition de la place de l’antibiothérapie suppressive au long cours.

Enfin, Il semble qu’une position optimale pour les patients qui bénéficient d’arthroscopies de l’épaule soit celle en décubitus dorsal, évitant les inconvénients des positions semi-assise et en décubitus latéral, la première étant associée à un risque anesthésique accru et la deuxième à des difficultés chirurgicales en cas de conversion vers une voie ouverte et un risque de lésion du plexus brachial.

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Oncogériatrie

L’oncogériatrie fait ses preuves en 2021
Frank Cornélis, Pascale Cornette Février 2022

En oncogériatrie, l’évaluation gériatrique (EG) permet de mieux connaître les besoins en santé des patients âgés atteints de cancer. En 2021, deux études randomisées ont été publiées démontrant que des interventions gériatriques ciblées basées sur l’EG permettent de réduire la fréquence des toxicités liées à la chimiothérapie sans altérer la survie.

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Neurochirurgie

Nouveautés et Innovations en Neurochirurgie, que retenir de 2021
Vincent Joris, Tévi Morel Lawson, Christian Raftopoulos Février 2022

L’année 2021 a connu une série d’avancées en neurochirurgie.

La chirurgie de l’épilepsie réfractaire au traitement médical continue à se perfectionner avec une amélioration des bilans invasifs ainsi qu’un affinement des approches chirurgicales pour limiter toujours plus les atteintes neurologiques tout en réduisant au maximum l’importance des crises comitiales.

La chirurgie des tumeurs cérébrales de son côté bénéficie depuis la nouvelle classification basée en particulier sur la biologie moléculaire d’une meilleure compréhension des évolutions naturelles de ces tumeurs.

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Néphrologie

Mises à jour KDIGO et actualités thérapeutiques en 2021
Valentine Gillion, Johann Morelle, Michel Jadoul, Nathalie Demoulin Février 2022

L’année 2021 a vu la publication de la mise à jour des recommandations internationales (KDIGO) de prise en charge des glomérulopathies. Nous en discutons quelques points clefs pour les 3 glomérulopathies les plus fréquentes chez l’adulte. Nous résumons aussi le bénéfice clinique net, rénal et cardiovasculaire, observé chez les diabétiques de type 2 avec maladie rénale chronique randomisés à la finerenone (vs placebo). Cette molécule enrichit l’arsenal thérapeutique destiné à freiner la progression de la maladie rénale chronique chez le diabétique de type 2. Enfin, nous discutons les résultats d’un essai clinique récent qui montre que la chlorthalidone, un thiazidé, reste efficace dans le traitement de l’HTA chez l’insuffisant rénal sévère, contrairement au dogme en vigueur jusqu’à présent.

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Hématologie

L’année 2021 en hématologie
Marie-Christiane Vekemans, Violaine Havelange, Eric Van Den Neste, Sarah Bailly, Catherine Lambert,Nicole Straetmans, Xavier Poiré, Stefan N. Constantinescu, Cédric Hermans Février 2022

L’année 2021 a été riche en innovations impliquant les maladies hématologiques tant malignes que bénignes, dont les plus pertinentes sont abordées ci-dessous.

- Si le pronostic du myélome multiple a été largement amélioré ces dernières années, cette maladie reste incurable. Les stratégies actuelles visent à obtenir le contrôle optimal de la maladie au diagnostic en utilisant des schémas à 4 drogues afin de retarder la rechute, et chez les patients en rechute, d’utiliser des alternatives innovantes comme l’immunothérapie afin de réarmer efficacement le système immunitaire, un réel espoir pour les patients atteints de cette maladie chronique.

- La prise de charge de leucémie myéloïde chronique est en pleine évolution. Les inhibiteurs de tyrosine kinase ont révolutionné son pronostic depuis 2001 mais sont responsables de toxicités. Un des buts du traitement est actuellement d'obtenir une réponse suffisamment profonde et prolongée pour permettre un arrêt des inhibiteurs de tyrosine kinase et le maintien de la rémission.

- La myélofibrose est un néoplasme myéloprolifératif dont le pronostic reste réservé. Le seul traitement curatif est l’allogreffe de cellules souches périphériques, du moins pour certains patients. Des nouveaux agents thérapeutiques en cours d'étude sont très promoteurs non seulement par leur efficacité sur les symptômes et la splénomégalie mais également par leur potentiel effet anti-fibrotique et réducteur sur le clone muté. Certains agents sont essayés en combinaison avec des inhibiteurs de JAK2.

- Plusieurs études récentes suggèrent que les CAR-T pourraient s’imposer comme traitement de seconde ligne de choix pour patients avec lymphomes agressifs, réduisant secondairement le nombre d’autogreffes.

- Les leucémies myéloïdes aiguës et les syndromes myélodysplasiques avec mutation TP53 restent une population difficile à traiter avec des taux de réponse faibles et de courte durée. L’avènement de l’APR-246, qui restaure l’activité de TP53, va probablement accroître le nombre de répondeurs parmi ces patients à très haut risque.

- Au-delà de son implication bien connue dans la thrombopénie à l’héparine, le facteur plaquettaire 4 (PF4) joue un rôle majeur dans la survenue des très rares thromboses avec thrombopénie observées avec les vaccins COVID-19 à vecteur adénoviral. L’inhibition du FXI devrait s’imposer comme une stratégie prometteuse d’anticoagulation associée à un risque hémorragique moindre alors que l’induction d’un déficit en antithrombine par un ARN interférent permet de prévenir les hémorragies des patients hémophiles A et B avec et sans inhibiteur.

- La prise en charge du purpura thrombocytopénique immun privilégie désormais les thérapies ciblées associées à une toxicité moindre avec des objectifs de numération plaquettaire individualisés.

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