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*Actualisation d’un texte publié en 2011 dans le Bulletin et Mémoires de l’Académie royale de Médecine de Belgique (Bull Mem Acad R Med Belg 166: 191-201)

Certains médicaments, bien que très efficaces, peuvent néanmoins présenter des effets secondaires non négligeables et être caractérisés par un index thérapeutique relativement étroit. Il est alors parfois nécessaire de contrôler régulièrement leur concentration sanguine afin de rechercher le meilleur compromis entre une efficacité thérapeutique optimale et une toxicité réduite. Ce monitoring thérapeutique (TDM) s’applique notamment aux immunosuppresseurs utilisés en transplantation d’organe. Une première voie d’amélioration par rapport au TDM classique consiste à essayer de comprendre l’origine de la variabilité interindividuelle au niveau pharmacocinétique de manière à pouvoir anticiper cette dernière et à proposer des dosages individualisés en fonction des caractéristiques génétiques de chaque patient. Une voie d’amélioration complémentaire consiste à mesurer la dose biologiquement active du médicament, directement au niveau des tissus cibles (les lymphocytes dans ce cas particulier) et à étudier les facteurs, génétiques ou autres, influençant ce paramètre. En complément au TDM classique, la pharmacogénétique permet donc une meilleure individualisation des traitements médicamenteux.

Plus de 4 millions de personnes à travers le monde sont implantées de systèmes de gestion du rythme cardiaque (pacemakers, défibrillateurs, ou monitorings holters). Le pacemaker (PMK) traditionnel est utilisé depuis des décennies, essentiellement pour corriger les bradycardies symptomatiques qui touchent certains patients. Le PMK traditionnel utilisé en cas de bradycardie est composé de deux éléments essentiels : les électrodes qui sont placées dans les cavités droites cardiaques via le système veineux et le PMK lui-même contenant la batterie et de multiples microprocesseurs. La procédure d’implantation requière un abord chirurgical consistant en une incision sous la clavicule, et la réalisation d’une poche sous-cutanée qui accueillera le boîtier. Les risques globaux de l’implantation sont le pneumothorax (3%), les hémorragies sévères (2%), les infections (1%), et le déplacement des sondes (2-3%). Récemment, Medtronic et St Jude Médical aux USA ont développé un nouveau concept en stimulation cardiaque consistant à créer un pacemaker « tout en un » sans sonde et d’allure cylindrique (MICRA™ pour Medtronic, et NANOSTIM™ pour St Jude). La procédure d’implantation est réalisée de façon mini-invasive via ponction de la veine fémorale. Un introducteur contenant le PMK est introduit dans la veine fémorale et conduit sous fluoroscopie jusque l’oreillette droite puis est poussé dans le ventricule droit pour y être vissé en position septale. Les avantages de cette approche qui peut être réalisée sous anesthésie locale sont multiples : la procédure est courte, absence de sondes de stimulation, ou de nécessité de réaliser une poche chirurgicale. La batterie du PMK a une espérance de vie similaire à celle du VVI conventionnel. Les indications de cette nouvelle technologie concernent par définition des patients qui requièrent une stimulation ventriculaire unique. La première implantation du NANOSTIM™ chez l’homme a été réalisée en septembre 2013.

MOTS-CLÉS : Pacemaker sans sonde, MICRA™, NANOSTIM™, électrophysiologie, syncope

The leadless pacemaker or pacemaker without a lead system

Over four million people worldwide have a pacemaker, defibrillator, or another implantable cardiac rhythm management device. The “traditional” pacemaker (PMK) has been used for several decades in order to correct hearts beats that are too slow and associated with the risk of syncope. The traditional PMK used for bradycardia is primarily composed of two major elements: the leads that are placed in cardiac right chambers through the venous system and the pacemaker itself containing the battery and multiple electronic circuits. The implantation procedure requires a surgical incision below the clavicle in order to create a pocket under the skin where the PMK will eventually be placed. The overall risks associated with the implantation procedure include severe complications, such as pneumothorax (3%), severe bleeding (2%), infections (1%), and lead displacement (2-3%). Recently two US companies, Medtronic and St. Jude Medical, have developed a new cardiac pacing concept consisting of a small cylindrical self-contained leadless pacemaker (MICRA™ for Medtronic, and NANOSTIM™ for St Jude). The procedure is performed by means of a minimally invasive access through the femoral vein with an introducer containing the PMK guided under fluoroscopy to the right atrium and through the tricuspid valve. The catheter is then pushed into the right ventricle and screwed to the septal wall. Major advantages of this approach include the short time needed to carry out the procedure that may be performed under local anesthesia, along with the use of a self-contained device positioned in the right ventricle, without requiring a lead or surgical pocket. The PMK battery life is equivalent to that of similar conventional VVI pacemakers. The indications of this new technology concern only patients for whom a single-chamber VVIR pacemaker is indicated. The first-in-human implantation of a NANOSTIM™ was conducted with success in September 2013.

Key words

Leadless pacemaker, MICRA™, NANOSTIM™, electrophysiology, syncope

À l’occasion de ce numéro de juin du Louvain Médical, en fin d’année académique et à quelques jours de la pause estivale, il nous semble opportun de faire le point sur les derniers développements et projets de notre revue. Les lecteurs fidèles auront probablement apprécié la qualité et la pertinence des articles publiés au cours des derniers mois, d’horizons multiples et complémentaires.